Een unicum: twee zussen die samen publiceren in het Tijdschrift voor Psychiatrie. Dr. Afke Terwisscha van Scheltinga is psychiater, haar zus Josien Terwisscha van Scheltinga gynaecoloog. ‘Psychiaters en gynaecologen kunnen samen echt meerwaarde bieden aan patiënten met premenstruele stemmingsklachten.’
tekst: Diana de Veld
‘De aanleiding was de in ons artikel beschreven patiënte die zich bij mij presenteerde met cyclusgerelateerde stemmingsklachten en prikkelbaarheid’, vertelt psychiater Afke Terwisscha van Scheltinga. ‘Voor mij lag het voor de hand om mijn zus te vragen: wat zou jij hier nou mee doen?’ In privé-settingen voeren ze wel vaker dat soort gesprekken. Josien Terwisscha van Scheltinga: ‘Als gynaecoloog kijk ik dan automatisch naar premenstrueel syndroom zoals in onze richtlijn beschreven staat, terwijl Afke vanuit de DSM-5 denkt. We ontdekten dat we eigenlijk niet precies wisten hoe er vanuit het vakgebied van de ander naar zoiets gekeken wordt.’ Premenstrueel syndroom (PMS) omvat zowel psychische als lichamelijke klachten, zoals gespannen borsten of hoofdpijn. De DSM-5 kent de premenstruele dysfore stemmingsstoornis (PMDS), die niet per definitie ernstiger is, maar waarbij stemmingsklachten op de voorgrond staan. ‘Bijvoorbeeld somberheid, labiliteit, angst, prikkelbaarheid, concentratieproblemen en/of slaapproblemen’, somt Afke op. ‘Typisch beginnen de klachten de week vóór de menstruatie, soms duren ze nog de eerste dagen voort, maar daarna moeten ze ook weer verdwijnen. Patiënten hebben dus minimaal één goede week per maand.’ Klachten voor de menstruatie zijn niet ongebruikelijk. ‘Maar we spreken pas van PMS of PMDS als de klachten mensen in hun dagelijks leven beperken. Denk aan elke maand ruzie thuis of ziekmeldenop het werk’, licht Afke toe. In ernstige gevallen kunnen mensen zelfs suïcidaal worden. Zo’n 3 tot 8 procent van de menstruerende vrouwen heeft PMDS, 30 tot 40 procent PMS.
Via de huisarts
Patiënten melden zich vaak eerst bij de huisarts. ‘Áls ze zich al melden’, zegt Josien. ‘Een grote groep denkt dat het er gewoon bij hoort.’ De huisarts kan patiënten met hormonale stemmingsstoornissen doorsturen naar psychiater of gynaecoloog. ‘Maar ondanks de DSM-classificatie PMDS mag ik daar als psychiater geen behandeltraject voor openen’, zegt Afke. ‘Die patiënten moeten naar de gynaecoloog. In de ggz zien we dus vooral die mensen die naast PMDS nog een andere psychiatrische diagnose hebben, of die PME hebben: een premenstruele exacerbatie van een andere aandoening.’ Josien ziet vaak patiënten die door de huisarts zijn verwezen vanwege hevige bloedingsklachten. ‘Pas als ik dan behandelopties met ze bespreek, blijkt dat ze ook stemmingsklachten ervaren.’ Afke ziet met name veel hoogopgeleide patiënten. ‘Die zijn beter geïnformeerd en leggen makkelijker het verband met de menstruatie’, constateert ze. Josien: ‘Dat verband houdt overigens niet altijd stand. Als vrouwen twee maanden lang een stemmingsdagboek bijhouden, blijkt 40 procent toch geen cyclusgerelateerd stemmingsprobleem te hebben.’ Of PM(D)S vaker voorkomt onder psychiatrische patiënten, is niet bekend. ‘Maar het zou mij niet verbazen vanwege de hogere gevoeligheid voor stemmingsproblemen’, zegt Afke.
Herkennen lastig
Ook voor psychiaters is het herkennen van hormoongebonden stemmingsstoornissen niet vanzelfsprekend. ‘Vrouwen beginnen er niet vaak zelf over’, weet Afke. ‘Ze zeggen eerder: ik voel me zo somber, of: ik ben snel geïrriteerd. Mijn advies: vráág in ieder geval altijd of de menstruatie invloed heeft op de klachten. En vraag ook naar klachten tijdens eerdere periodes van zwangerschap of pilgebruik.’ Veel artsen gaan ervan uit dat het geen PM(D)S kan zijn als de klachten pas lang na de tienerleeftijd ontstaan. ‘Dat is een misvatting’, stelt Afke. ‘Sommige vrouwen gebruiken al sinds hun vijftiende anticonceptie en kregen daarna kinderen, waardoor de problemen pas na hun laatste zwangerschap ontstonden. Er zijn ook vrouwen die hun stemmingsklachten konden hanteren tót er bijvoorbeeld een trauma bij kwam.’
Bij een vermoeden van PM(D)S kunnen vrouwen het best een stemmingskalender bijhouden. ‘Het bepalen van bloedwaarden heeft geen zin, het is echt een klinische diagnose. Let er wel op of vrouwen geen hormonale anticonceptie gebruiken, want dan kun je het patroon niet meer zien.’
Veel behandelopties
Voor de behandeling is erkenning de eerste stap. ‘Ik leg mensen uit dat hun klachten echt met hun cyclus te maken hebben’, vertelt Afke. ‘Zij denken vaak dat alle vrouwen zich zo voelen. Te weten dat ze zich niet aanstellen, is een belangrijk steuntje in de rug.’ Vervolgens zijn er meerdere behandelopties. ‘Bijvoorbeeld leefstijlinterventies, psychotherapie, antidepressiva of hormonen die de cyclus kunnen stabiliseren. In de ggz liggen antidepressiva zoals SSRI’s of cognitieve gedragstherapie voor de hand; aan hormonen denken we niet zo snel. De gynaecoloog schrijft juist eerder hormonen voor, maar kan wat minder makkelijk mensen verwijzen naar bijvoorbeeld groepstherapie voor slaapproblemen.’
Psychiaters mogen zelf anticonceptie voorschrijven, maar dat is niet gebruikelijk. ‘Daarvoor overleg ik liever met de huisarts’, zegt Afke. ‘Die heeft veel ervaring op dat gebied, ook voor overgangsklachten, en is overigens ook vertrouwd met SSRI’s. De huisarts kan dus een spilfunctie vervullen bij cyclusgerelateerde stemmingsproblemen. Verwijzing naar de ggz is alleen nodig als de stemmingsklachten heel hevig zijn, bijvoorbeeld als mensen er suïcidaal van worden.’ Josien: ‘Of als de huisarts al zonder succes SSRI’s en de anticonceptiepil geprobeerd heeft.
Anticonceptie
De pil stabiliseert de hormonen, zodat er geen daling in oestrogeen en progesteron meer optreedt. ‘Maar hormoonbehandelingen hebben zelf ook weer bijwerkingen, waaronder stemmingsklachten’, vertelt Josien. ‘Het is dus zoeken naar de beste combinatie voor de individuele patiënt.’ De ultieme oplossing voor PM(D)S is het platleggen van de natuurlijke cyclus door vrouwen chemisch in de overgang te brengen. ‘Maar dat heeft op jonge leeftijd veel nadelen, zoals een verhoogde kans op osteoporose en hart- en vaatziekten’, zegt Afke. ‘Bovendien gaat de overgang zelf gepaard met veel klachten, waaronder stemmingsklachten. Dit gebeurt dus alleen in uitzonderlijke gevallen.’
Alle anticonceptiepillen werken op zich even goed bij cyclusgebonden stemmingsproblemen, bleek in 2021 uit een grote review. ‘Maar de verschillende pillen geven wél andere bijwerkingen’, vertelt Josien. ‘Psychiaters hoeven geen uitgebreide kennis over anticonceptiepillen te hebben, maar realiseer je wel dat er altijd twee hormonen in zitten die je beide kunt variëren’, merkt Afke op. ‘Dus werkt één pil niet, dan kan een andere pil misschien wél werken. Vraag gerust een gynaecoloog om advies, of een huisarts met affiniteit voor dit onderwerp.’ Ook SSRI’s worden vaak voorgeschreven bij PM(D)S. ‘Normaal hebben die pas na vier tot zes weken effect, maar bij hormoongebonden klachten vrijwel direct’, zegt Afke. ‘Patiënten hoeven ze dus niet de hele maand te gebruiken.’
Awareness
Elke psychiater zou een zekere basiskennis rond hormoongerelateerde stemmingsklachten moeten bezitten, vindt Afke. ‘In ieder geval genoeg om zo’n aandoening te herkennen en iemand door te verwijzen naar een huisarts of gynaecoloog. Als die er niet uitkomt, kun je altijd nog doorverwijzen naar een meer gespecialiseerde psychiater of gynaecoloog. Die vind je bijvoorbeeld via het H3-Netwerk, dat staat voor hoofd-hart-hormonen.’ De laatste jaren komt er meer awareness voor hormoongerelateerde klachten, of het nu gaat om de overgang, PM(D)S of postnatale depressie. ‘Steeds meer mensen beseffen dat hormonen invloed kunnen hebben op heel veel dingen in het leven, en dat merk ik ook in de spreekkamer’, aldus Josien. Toch mag dit bewustzijn nog verder toenemen, vinden de zussen. ‘Zo kreeg ik eens een mevrouw doorverwezen met slaapproblemen die daardoor depressief werd’, vertelt Afke. ‘Cognitieve gedragstherapie, een SSRI, een slaapgroep en slaapmedicatie: niets hielp. Een jaar later gaf de huisarts haar hormoontherapie en toen was alles in één keer opgelost. Het was dus de overgang, ook al had ze geen opvliegers gehad.’ Dat zou een gynaecoloog niet snel overkomen: die denkt juist eerder aan een hormonale oorzaak en behandeling, aldus Josien. ‘Maar er valt ook veel te winnen bij hoe iemand in haar leven omgaat met hormonale gevoeligheid. Daarbij kan de ggz juist goed helpen. Samen kunnen we dus echt meerwaarde bieden.’
Verschenen in De Psychiater, mei 2025