In Nederland kampt ongeveer 15% van de kinderen tot achttien jaar met obesitas. Naast de gecombineerde leefstijlinterventie kan ook medicatie sommige kinderen helpen om een gezonder gewicht te bereiken Kinderarts-endocrinoloog prof. Erica van den Akker: ‘Obesitas leidt tot allerlei ziekten op volwassen leeftijd. Bij kinderen zijn de voorstadia daarvan nog reversibel. Dus hoe vroeger je ingrijpt, hoe beter.’
tekst: Diana de Veld
De behandeling van obesitas bij kinderen en adolescenten valt onder twee richtlijnen, vertelt kinderarts-endocrinoloog prof. dr. Erica van den Akker (Erasmus MC Sophia). ‘De richtlijn Behandeling van kinderen met obesitas van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) gaat in op leefstijl, medicatie en bariatrie bij kinderen. De overkoepelende richtlijn Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen van de Federatie is een paar jaar jonger en gaat dieper in op leefstijlinterventies voor kinderen. Maar medicatie en maagoperaties worden hierin niet beschreven. Hiervoor geldt dus nog steeds de NVK-richtlijn.’
Vergoede GLI
Obesitaszorg voor kinderen is netwerkgeneeskunde. De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) hoort thuis in het gemeentelijk en sociaal domein en in de eerste lijn, en de medicamenteuze zorg voor kinderen met obesitas hoort thuis in gespecialiseerde obesitaspoli’s, vindt Van den Akker. ‘Met de NVK-expertisegroep Obesitas proberen wij te zorgen dat iedereen de richtlijn volgt en volgens onze protocollen voor obesitaspoli’s werkt. Dat houdt onder meer in dat je altijd eerst kiest voor een optimale GLI. Die wordt voor kinderen sinds dit jaar vergoed, veel mensen zijn daar nog niet van op de hoogte.’
De GLI’s bieden een gecombineerde aanpak van voeding, beweging en gedrag. ‘Daarnaast moet je ook kijken naar bijvoorbeeld slaap, stress, medicatie en eventuele andere biomedische onderliggende oorzaken, bijvoorbeeld met hulp van de website www.checkoorzakenovergewicht.nl. Die is nu alleen nog beschikbaar voor volwassenen met obesitas, maar binnenkort ook voor kinderen.’
Liraglutide bij kinderen
Pas als er een jaar lang gewerkt is aan leefstijl en andere oorzaken van overgewicht en het resultaat onvoldoende blijft, kun je volgens de richtlijn overwegen om medicatie te starten. ‘Bij kinderen vanaf 12 jaar kan dat liraglutide zijn. Dit medicijn is goedgekeurd en leverbaar, maar de zorgverzekeraar vergoedt het pas vanaf 18 jaar. De farmaceut heeft namelijk nog geen vergoedingsdossier ingediend voor toepassing bij kinderen.’ De hoogleraar weet niet precies waarom. ‘Misschien omdat de volwassen markt groter en dus interessanter is? Het is wel erg jammer. Obesitas is een poortziekte naar allerlei andere ziektes, en hoe vroeger je ingrijpt, hoe beter. Diabetes type 2 is bij kinderen bijvoorbeeld nog goed reversibel. Pas vanaf 18 jaar behandelen is echt een gemiste kans.’
Zorgongelijkheid
De ontbrekende vergoeding stelt kinderartsen voor een moreel dilemma. ‘Sommige ouders kunnen die paar honderd euro per maand missen, andere niet. Wij willen geen zorgongelijkheid creëren. Aan de andere kant zie ik dagelijks kinderen op mijn poli bij wie het één groot tranendal is. Dan voel je je als arts heel machteloos. Daarom hebben we er toch toe besloten om de medicatie in ieder geval aan te bieden, en waar mogelijk de behandeling te starten. We dienen overigens wel altijd een verzoek in tot vergoeding bij de zorgverzekeraar, maar het antwoord luidt steevast nee.’
Positieve ervaringen
Vanwege de ontbrekende vergoeding wordt liraglutide maar mondjesmaat voorgeschreven. De ervaringen zijn wel positief. ‘Ik heb maandelijks contact met een groep kinderartsen en daar hoor ik positieve geluiden.’ Bijwerkingen van liraglutide zijn maag-darmklachten, met name in de eerste weken. ‘Net als bij volwassenen wordt het effect van liraglutide na 3 tot 4 maanden geëvalueerd. Is het effectief, dan gaan we door. En anders stoppen we, want die eerste maanden blijken heel voorspellend.’ Of kinderen de nieuwe obesitasmedicatie levenslang moeten blijven gebruiken, zoals de verwachting is voor volwassenen, is nog niet bekend. ‘Misschien is obesitas net als suikerziekte op jongere leeftijd makkelijker om te keren. Maar hier is nog geen onderzoek naar gedaan. In onze voorlichting aan patiënten zeggen we daarom: ga ervan uit dat er na stoppen van de medicatie een terugval optreedt.’
Naast liraglutide is ook semaglutide sinds 2023 goedgekeurd voor gebruik door kinderen vanaf twaalf jaar. ‘Ook dit wordt niet vergoed en het is bovendien momenteel niet beschikbaar. Hier zijn dus in Nederland bij kinderen nog geen ervaringen mee.’ Een ander medicijn dat wordt voorgeschreven aan kinderen met obesitas, is metformine. ‘Dit middel is niet geïndiceerd voor kinderen zonder diabetes, we schrijven het dus off-label voor. Dat doen we alleen bij kinderen ouder dan tien jaar.’
Ondanks het off-label gebruik wordt metformine wel vergoed. Van den Akker: ‘Metformine is een goedkoop medicijn waar veel ervaring mee is en dat relatief weinig bijwerkingen heeft, met name maag-darmklachten in de eerste weken. Ongeveer vier maanden na de start evalueren we het beloop. Veel adolescenten willen doorgaan met dit middel omdat ze merken dat ze gewicht verliezen en minder honger hebben. We moeten deze zorg nog structureel evalueren om te bepalen welke rol dit middel gaat spelen bij kinderen met obesitas.’
Genetische obesitas
Een ander middel tegen obesitas is setmelanotide. ‘Dit middel is geschikt voor kinderen vanaf zes jaar die door een genetisch defect een stoornis hebben in de leptine-melanocortine-pathway. Bij hen ontbreekt het alfa-melanocytenstimulerend hormoon, oftewel MSH, waardoor de verzadiging verstoord is. Met setmelanotide vul je dit hormoontekort aan.’ Bijwerkingen van setmelanotide zijn maag-darmklachten en een donkerder huidskleur door werking van MSH op de pigmentcellen. ‘Witte kinderen zien er vaak uit alsof ze net op vakantie zijn geweest, en donkere kinderen worden nog donkerder.’
Setmelanotide is sinds ruim een jaar goedgekeurd voor vier subtypen patiënten: pro-opiomelanocortine (POMC)-deficiëntie, pro-proteïne convertase subtilisine/ kexine type 1 (PCSK1)-deficiëntie, leptinereceptor (LEPR)-deficiëntie en Bardet-Biedl-syndroom (BBS). Voor BBS is als enige nog geen vergoeding beschikbaar, maar het vergoedingsdossier is al wel ingediend door de farmaceut. Intussen lopen nog klinische trials naar een stuk of tien zeldzame genetische vormen van obesitas waarbij setmelanotide ook zou kunnen werken.
Kwaliteit van leven
De komst van setmelanotide heeft veel teweeggebracht. ‘Mensen zeggen vaak dat ze echt een heel ander kind hebben gekregen. Een veel normaler kind dat gewoon naar school gaat en mee kan spelen met andere kinderen’, aldus Van den Akker. ‘Ik vind dat heel bijzonder om mee te maken. De kwaliteit van leven van deze kinderen stijgt enorm: ze hebben niet meer de hele tijd honger, ze krijgen ruimte om aan andere dingen te denken. En hun motorische ontwikkeling gaat vooruit. Lopen, spelen, leren fietsen: het gaat allemaal veel makkelijker met een gezonder gewicht.’
Medicatiekosten
Hoe denkt de hoogleraar over de politiek-maatschappelijke discussie over de kosten van obesitasmedicatie? ‘Dat is een ingewikkeld onderwerp. De prevalentie van obesitas is hoog, wat op termijn óók met hoge kosten gepaard gaat. Er is dus een harde noodzaak tot behandeling, liefst zo vroeg mogelijk. We moeten een afweging maken: wat zijn de kosten van die medicatie en hoe past dat binnen het zorgbudget? En wat zijn de kosten als we de medicatie níét voorschrijven?’ Het liefst zou de hoogleraar voldoende preventie zien om obesitas bij kinderen te voorkomen. ‘Maar als kinderen eenmaal obesitas hebben, dan los je dat niet meer op met primaire preventie’, merkt ze op. ‘Dan moet secundaire preventie voorkomen dat de obesitas erger wordt en dat er andere ziekten bij ontstaan. Bij deze zorggerelateerde preventie kan medicatie een rol spelen.’
Verschenen in Endocrinologie, maart 2024