‘Voor gezonder gedrag moeten we ook de sociale context radicaler aanpakken’

In Nederland heeft inmiddels 10 procent van de bevolking diabetes. Mede door de obesitasepidemie blijft dat percentage stijgen. Prof. dr. Coen Stehouwer pleit voor bredere screening en behandeling in de prediabetesfase, voor een nieuw leefstijladvies én voor een drastische aanpak van omgevingsfactoren: ‘De suikertaks is maar een eerste stap.’

tekst: Diana de Veld

In 2010 startte De Maastricht Studie, een langlopend onderzoek onder de Zuid-Limburgse bevolking naar diabetes type 2, hart- en vaatziekten en andere chronische aandoeningen. Aan de eerste ronde deden ongeveer 10.000 mensen tussen de 40 en 75 jaar mee. Wat vindt initiatiefnemer Stehouwer tot nu toe de opmerkelijkste bevindingen? ‘Verontrustend is dat ook mensen met prediabetes, oftewel een iets hogere glucose maar nog geen officiële diabetes, risico’s lopen op complicaties’, antwoordt hij. ‘Wij brachten de orgaanschade bij prediabetes systematisch in kaart; die bleek ongeveer 30 procent te zijn van de schade bij goed ingestelde diabetespatiënten. Of je nu kijkt naar vaatschade, neurodegeneratie of andere schade: consequent vind je die 30 procent.’

Prediabetes opsporen

Een kwart van de bevolking tussen 40 en 75 jaar heeft prediabetes. ‘Tot nu toe was de gedachte: daar moeten we niet te moeilijk over doen’, zegt Stehouwer. ‘Ook ik was terughoudend. Maar door De Maastricht Studie denk ik dat opsporen en behandelen misschien toch moet.’ Gemiddeld duurt het zeven jaar voordat mensen met prediabetes diabetes krijgen, weet hij. ‘Vaak blijft het dan nog een tijdje onontdekt, dus kom je al snel op tien jaar accumulatie van orgaanschade vóór de diagnose. Dat is te veel.’ Wat zou Stehouwer willen voorstellen? ‘Ik denk aan screening van 40-plussers met flink overgewicht, of misschien zelfs ongeacht leeftijd. Deze mensen zou je met leefstijlinterventies maar ook met metformine kunnen behandelen. Ik weet dat dit op weerstand stuit, het gaat om massale hoeveelheden mensen. Maar als je kijkt naar de orgaanschade, dan is niets doen eigenlijk geen optie.’
Hoe weten wetenschappers of het verband tussen prediabetes en orgaanschade causaal is? ‘Ten eerste blijft het effect aanwezig na correctie voor andere variabelen’, antwoordt de internist. ‘Maar the proof of the pudding ligt in Mendeliaanse randomisatie, waarbij je uitgaat van genetische eigenschappen die tot een hogere glucosespiegel leiden. Voor vaatschade hebben we op die manier het causale verband al aangetoond; voor neuronale schade zijn we ermee bezig. Het zou mij verbazen als daar iets anders uitkwam’, zegt Stehouwer. ‘Glucose is tenslotte schadelijk voor zowel vaat- als zenuwcellen, doordat zij de influx van glucose niet kunnen reguleren.’

Hersenschade

Als tweede belangrijke bevinding uit De Maastricht Studie noemt Stehouwer de relatie tussen diabetes en hersenschade. ‘Depressie op latere leeftijd en cognitieve achteruitgang staan niet in de boeken als klassieke complicaties’, vertelt hij. ‘Maar De Maastricht Studie toont aan dat dat onterecht is.’ De onderzoeker ziet vaat- en neuronale schade als oorzaak. ‘Wáár in de hersenen die schade optreedt, bepaalt dan welk type hersenschade ontstaat. We zijn nu bezig om de causale relatie met Mendeliaanse randomisatie te bevestigen.’
We moeten dus anders gaan kijken naar diabetes, stelt Stehouwer. ‘Cognitieve achteruitgang en depressie op latere leeftijd, beide vaak voorkomend en met veel impact, vormen net zo goed redenen om diabetes te behandelen als andere complicaties. Dit smeekt erom om deze eindpunten ook mee te nemen in studies naar bijvoorbeeld nieuwe medicijnen voor diabetes. Maar dat gebeurt helaas nog nauwelijks.’ De internist haalt één trial aan, naar een GLP1-agonist, die cognitie wél meenam. ‘Niet eens vanuit de gedachte dat een lagere glucosespiegel de cognitie zou verbeteren, maar vanwege mogelijke rechtstreekse effecten op de hersenen. In die  studie bleek de cognitie iets te verbeteren, maar het is dus onduidelijk hoe dat komt.’

Leefstijl doet ertoe

Een derde belangrijke conclusie van De Maastricht Studie: leefstijl doet ertoe. ‘Een gemiddelde persoon zit ongeveer negen uur per dag, en dat blijkt de kans op diabetes ongeveer te verdubbelen. Slaag je erin om die negen uur te verlagen naar 8,5 uur, bijvoorbeeld door in dat half uur te lopen of zelfs alleen maar te staan, dan valt die verdubbeling volgens de modellen al bijna weg! Met deze bevinding kwamen we in 2016 volop in de media.’ Helaas bleek veel zitten niet te compenseren met meer sporten. ‘Voor veel mensen is dat een vervelende mededeling. Hun gedachtegang “ik kan best negen uur per dag zitten want ik ga regelmatig naar de sportschool” klopt niet. Sporten is prima, maar doet het verband met zitten niet teniet.’ Dat noopt tot een nieuw leefstijladvies, stelt Stehouwer. ‘Niet alleen: beweeg meer, maar: zit minder!’
De praktijk blijkt weerbarstig. ‘Geïnspireerd door De Maastricht Studie loopt nu een gerandomiseerde trial onder diabetespatiënten. De ene helft krijgt leefstijladviezen, de andere helft proberen we met activity trackers – horloges die bliepjes afgeven – te stimuleren om minder te zitten. Het blijkt verdraaid moeilijk om mensen uit die stoel te krijgen.’ Of minder zitten leidt tot verbeterde glucosespiegels, moet nog uit de analyses blijken.

Sociaal netwerk

Een andere conclusie is dat mensen met een kleiner sociaal netwerk vaker lijden aan diabetes, depressie en andere aandoeningen. ‘Dit zijn typisch de mensen met een ongezondere leefstijl. We zien leefstijl nog vaak als een persoonlijke keuze, maar uit onderzoek blijkt dat we het in sociale context moeten zien’, benadrukt Stehouwer. ‘Mensen die in slechte wijken wonen voelen zich bijvoorbeeld niet veilig, gaan minder snel ’s avonds sporten. Ze zijn omringd door fastfood, hebben minder te besteden, meer stress, enzovoort. Het grijpt allemaal in elkaar.’

Pieken zijn schadelijk

Als laatste bevinding noemt hij dat niet alleen een gemiddeld hoger glucose maar ook hoge glucosepieken meer orgaanschade veroorzaken. ‘Grote schommelingen in de suikerspiegel zijn normaal, ook bij mensen zonder diabetes. Maar onze glucosemetingen, bij meer dan duizend mensen met en zonder diabetes, wijzen erop dat meer variatie rondom het gemiddelde slecht nieuws is. Het leidt onder meer tot arteriële stijfheid, óók wanneer je corrigeert voor een hoger gemiddelde. In de toekomst publiceren we ook over neuronale schade.’ Belangrijke inzichten, maar de onderzoeker vraagt zich wel af of behandeling haalbaar is. ‘Schommelingen hangen af van wat je eet, je beweegpatroon, hoeveel insuline je zelf maakt of spuit, en alle interacties daartussen. Pieken voorkómen zal lastiger zijn dan een gemiddelde verlagen.’

Therapie op maat

De Maastricht Studie loopt nog steeds. ‘De komende jaren werken we aan de tweede ronde. We brengen alle orgaanschade nogmaals in beeld en correleren verslechteringen aan uitkomsten als hart- en vaatziekten, depressie en cognitie.’ Stehouwer is met name geïnteresseerd in de biologische veroudering die met diabetes gepaard gaat. ‘Uit cross-sectioneel onderzoek weten we dat iemand van 60 mét diabetes qua orgaanschade vergelijkbaar is met iemand van 75 tot 80 zónder diabetes. Door longitudinaal onderzoek kunnen we inzoomen op die veroudering. Waar hangt die precies mee samen?’
Een andere focus ligt op de rol van genetische en omgevingsfactoren en de interactie daartussen. ‘We hebben genetische factoren in kaart gebracht maar moeten die nog analyseren.’ Welke klinische consequenties kan dat hebben? ‘Bepaalde diabetespatiënten zouden bijvoorbeeld door hun genetische opmaak meer neurologische schade kunnen ondervinden. Die mensen kun je dan waarschuwen, vaker naar voetonderzoek sturen enzovoort. Mogelijk kunnen ooit bepaalde medicijnen neuronale schade voorkomen, die zou je dan juist aan deze patiënten kunnen voorschrijven. Uiteindelijk moeten we naar therapie op maat.’

Diabetesremissie

Gevraagd naar recente vooruitgang in de diabeteszorg, noemt Stehouwer als eerste de glucosesensor. ‘Het is voor mensen met diabetes een enorme stap voorwaarts ten opzichte van vingerprikken. Daarnaast leiden glucosesensoren tot meer ziekte-inzicht en betere behandeling.’ Verder ziet de internist ook SGLT2-remmers en GLP1-receptoragonisten als grote verbeteringen. ‘Vooral die laatste geven ook dosisafhankelijke gewichtsreductie. En er bestaan zelfs nog krachtigere middelen, die nu ook geregistreerd worden voor gewichtsafname. De helft van de gebruikers verliest meer dan 10 procent aan lichaamsgewicht – dan begin je in de buurt van diabetesremissie te komen! Er lopen nu trials naar de verwachte gunstige effecten op hart- en vaatziekten. We zullen nog moeten kijken welke patiëntengroepen hiervoor in aanmerking komen en wat het mag kosten, maar het is geweldig nieuws: we hebben dan voor het eerst een hoogstwaarschijnlijk veilig en effectief middel tegen overgewicht.’

Omgeving te lijf

Wat kunnen we verder doen om de epidemie een halt toe te roepen? ‘Je kunt mensen wel adviezen geven en Gecombineerde Leefstijlinterventies laten volgen, maar daarmee misken je de biologie van gedrag. Dat wordt sterk gedreven door de omgeving en die zul je dus óók moeten veranderen’, beklemtoont Stehouwer. ‘Met geweld. Want achter die omgeving schuilen allerlei commerciële belangen.’
Hij vergelijkt de beoogde omwenteling met de strijd tegen tabak. ‘Het kostte veertig jaar om van 50 naar 20 procent rokers te gaan. Dat ging gepaard met bloedige oorlogen: de tabaksindustrie verzette zich met hand en tand. Maar het is gelukt, door tabak veel duurder te maken, door roken sociaal onacceptabel te maken en door het aantal plaatsen waar gerookt kan worden sterk te verminderen.’ Zo’n harde strijd moeten we dus ook voeren tegen de dikmakende omgeving? ‘Inderdaad. Een suikertaks is slechts een eerste stap. Je moet werkelijk alles in het geweer stellen om de omgeving te veranderen. Die moet stimuleren om veel te bewegen; ongezond eten moet zo duur mogelijk worden en gezond eten spotgoedkoop. Ik zie dat eerlijk gezegd voorlopig niet gebeuren, maar als je het probleem echt wilt oplossen, is zo’n radicale aanpak vereist.’

Verantwoordelijkheid

Dat het in principe kan, daar twijfelt de internist niet aan. ‘We maken onze keuzes voor een groot deel onbewust, en daar kun je prima op inspelen. Nu laten we de markt mensen op die manier manipuleren maar dat moeten wij gaan doen. De overheid is primair verantwoordelijk voor het inrichten van een gezonde maatschappij.’ Dus persoonlijke adviezen kunnen we links laten liggen? ‘Nee, die blijven ook belangrijk, zeker voor mensen met een lage sociaal-economische status.’ Ziet Stehouwer ook een rol voor zorgverzekeraars? ‘Niet primair’, antwoordt hij. ‘Zij zijn er voor zorg, daar betalen we premies voor. Je ziet wel dat ze de mode volgen met preventieve interventies, maar de effectiviteit daarvan is vaak twijfelachtig. Ik zie het meer als vergeefse pogingen om het gat te vullen dat de overheid laat liggen.’