Voeding, stress en gewicht wegen zwaar bij cardiovasculair risicomanagement

Dat overgewicht en in het bijzonder visceraal vet cardiovasculaire risicofactoren zijn, weet iedereen. Maar hoe zit het precies met de verbanden tussen stress, hormonen, voeding, overgewicht en cardiovasculaire gezondheid? En wat is eigenlijk gezonde voeding voor hart- en vaatpatiënten? Daarover ontbreekt nog wel wat parate kennis, óók bij medisch professionals. Twee experts belichten de hoofdlijnen en vertellen over hun eigen onderzoek.

Wees alert op stress in vele soorten bij patiënten met overgewicht

Internist-endocrinoloog prof. dr. Liesbeth van Rossum (Erasmus MC) houdt zich intensief bezig met stress, gewichtstoename en obesitas. ‘Het is fijn dat deze onderwerpen leven bij professionals in hart- en vaatziekten’, merkt ze op. ‘Toen ik onlangs voor cardiologen sprak, kreeg ik enthousiaste reacties en veel vragen. Lang niet alle cardiologen bleken te weten dat lichaamsvet een orgaan is dat honderden hormonen produceert, en stoffen die belangrijk zijn voor het immuunsysteem. Sommigen realiseerden zich opeens dat ze tot nu toe de gevolgen en bijverschijnselen van obesitas behandelden zonder de oorzaak aan te pakken.’

Buikvet en snacktrek

Inmiddels heeft in Nederland meer dan de helft van de mensen overgewicht (BMI≥25) en 14% obesitas (BMI≥30. Even terug naar de basis: hoe zit het met stress en lichaamsvet? ‘Acute stress is voor het lichaam meestal geen probleem, maar bij langdurig veel stress veroorzaken stresshormonen zoals cortisol problemen’, begint Van Rossum. ‘De gevolgen kunnen lijken op wat we kennen als Cushing’s syndroom: de vetmassa verplaatst zich naar de buik. Dit viscerale vet leidt tot een laaggradige ontsteking die met allerlei ziektebeelden gepaard kan gaan.’ Daarnaast krijgen mensen door stresshormonen meer snacktrek: ze verlangen naar hoogcalorisch voedsel. ‘Recent vonden dierstudies bovendien aanwijzingen dat áls je snackt bij stress, de calorieën meer aanzetten in gewicht.’
Chronisch slaaptekort of slechte slaapkwaliteit is zelf een stressor die leidt tot activatie van de hypofyse-bijnieras, met meer cortisol als gevolg, wat kan bijdragen aan gewichtstoename. ‘Maar slaaptekort beïnvloedt ook hormonen als ghreline en leptine, waardoor honger- en verzadingsgevoel in een andere stand komen. Je ziet datzelfde trouwens bij mensen die ’s nachts moeten werken. En dan blijkt voedsel dat je ’s nachts eet óók nog eens veel harder aan te tikken dan precies hetzelfde voedsel overdag.’

Alledaagse stress

Binnen het Stress-in-Action-consortium, dat dit voorjaar een NWO-Zwaartekracht-subsidie van 20 miljoen euro ontving, leidt Van Rossum onder meer een hoofdpakket naar de impact van daily-life stress op de fysieke en mentale gezondheid. ‘We weten dat stress een grote rol speelt bij het ontstaan van ziekten via cortisol, maar het is onbekend welke rol alledaagse stress daarbij speelt’, legt ze uit. ‘Stress bestaat uit vele componenten en wordt zowel door (werk/privé)omgeving als door individuele kenmerken bepaald. Welke vormen van stress zijn schadelijk? En welke factoren maken dat je daar gezondheidseffecten van ondervindt? Want niet iedereen krijgt problemen door stress.’
De onderzoekers hopen deze en andere vragen te beantwoorden door de komende tien jaar grote cohorten mensen te monitoren. ‘We zullen de mate van stress meten met innovatieve wearables die bijvoorbeeld hartritmevariabiliteit en op microniveau cortisolspiegels in het weefsel kunnen meten, maar ook met vragenlijsten en EMA-metingen (Ecological Momentary Assessment, red.), waarbij deelnemers gedurende de dag af en toe kort vragen moeten beantwoorden op hun mobiel.’

Stresspaspoort

De onderzoekers zullen verbanden zoeken met uitkomstmaten als cardiovasculaire ziekten, visceraal vet en ook angst en depressie. ‘Daarbij nemen we ook mee hoe brein en lichaam stress ervaren – denk aan de gevoeligheid van de glucocorticoïdreceptor, die van mens tot mens verschilt – en we kijken naar genetische kenmerken. Verder nemen we ook de leefomgeving mee, bijvoorbeeld: in welk postcodegebied woont iemand, welk werk doet hij of zij en hoe is de werksfeer?’ De studie moet stress meetbaar maken. ‘Iedereen praat over stress; wij willen daar maat en getal aan geven voor het individu’, zegt Van Rossum. ‘Als je iemands “stresspaspoort” kent, kun je de gevolgen van stress, ook op lange termijn, veel makkelijker onderzoeken. Uiteindelijk moet die kennis ook leiden tot maatwerk als het gaat om tijdige interventies. Want wat voor de een veel stress oplevert, hoeft voor de ander niet belastend te zijn. Zelfs de biologische reactie op eenzelfde mate van stress verschilt van mens tot mens, bijvoorbeeld door die variabele gevoeligheid van de glucocorticoïdreceptor.’

Stress uit een potje

De endocrinoloog wil ten slotte graag de aandacht vestigen op onderbelichte vormen van stress. ‘Naast de bekende mentale stress bestaan er ook biologische stressoren, bijvoorbeeld werken in ploegendienst of chronische pijn.’ Daarnaast noemt ze het gebruik van corticosteroïden. ‘Zo’n 5-6 miljoen mensen in Nederland gebruiken per jaar corticosteroïdbevattende middelen – denk niet alleen aan prednison, maar ook aan inhalatiesteroïden, neusdruppels, crèmes en Kenacort-injecties… het is een lange lijst. Ik noem corticosteroïden ook wel “stress uit een potje”: langdurige hoge blootstelling – ook aan sommige lokaal toegediende varianten – geeft dezelfde effecten op het lichaam als verhoogd cortisol, dus verhoogde kans op gewichtstoename maar ook op angst en depressie.”
Overigens zijn er nog veel meer medicijnen die gewichtsverhogend kunnen werken. ‘Denk aan bepaalde antidepressiva, anti-epileptica en antipsychotica, antihypertensiva, bètablokkers, protonpompremmers en insuline. Op onze polikliniek, het Centrum Gezond Gewicht van het Erasmus MC, bleek bij eerste bezoek de helft van de mensen met obesitas minimaal één medicijn met een potentieel gewichtsverhogende bijwerking te gebruiken. We zien dat dat een belemmering kan zijn om af te vallen met een leefstijlinterventie. Voor ons reden om – waar mogelijk – over te stappen op een ander medicijn of het gebruik tijdelijk te stoppen. Het gebeurt regelmatig dat mensen, als ze eenmaal succesvol zijn afgevallen, het medicijn in kwestie ook niet meer nodig hebben.’ Een overzicht van gewichtsverhogende medicijnen is te vinden op www.partnerschapovergewicht.nl.

Patiënten doorverwijzen

Welke tips heeft Van Rossum voor professionals in de hart- en vaatzorg als het gaat om stress en obesitas? ‘We werken op onze polikliniek met een diagnostische vragenlijst die alle factoren die mogelijk kunnen bijdragen aan gewichtstoename uitvragen. De “rode vlaggen ” nemen we dan op de poli samen door. We vragen naast leefstijl, hormonale en sociale factoren ook stressoren uit, zoals stress, pijn, gebruik van gewichtsverhogende medicatie en slaapproblemen, bijvoorbeeld door nachtdiensten’, antwoordt ze. ‘Ook checken we alarmsymptomen voor een mogelijke hypothalame of monogenetische obesitas. Voor deze diagnostiek hebben we een inmiddels een prototype van een diagnostische ondersteuningstool ontwikkeld, die bij patiënten met obesitas kan achterhalen in welke categorie van oorzaken de obesitas valt. Patiënten kunnen die thuis invullen en de behandelaar kan uitlezen wat er allemaal bij iemand speelt.’
Vaak vraagt de behandeling van obesitas om kennis, expertise en tijd die niet alle medici hebben. ‘In het Erasmus MC werken wij sinds kort vanuit het Leefstijlzorgloket met een leefstijlcoördinator, die patiënten met overgewicht door ongezonde leefstijl of sociale problemen naar passende leefstijlbegeleiding leidt en/of naar sociale hulpverleners, zoals schuldhulpverlening’, zegt Van Rossum. ‘Als arts weet je meestal niet welke praktijken voor gecombineerde leefstijlinterventies of bijvoorbeeld schuldhulpverleners in de buurt van patiënt actief zijn. Bij een klein deel van de patiënten ligt een hormonale aandoening – bijvoorbeeld hypothyreoïdie, Cushing’s syndroom of polycysteus ovariumsyndroom – ten grondslag aan het overgewicht; dat kan behandeld worden. Daarnaast zijn er ook patiënten die door een genetische afwijking te zwaar zijn – denk aan een mutatie die het verzadigingssysteem of het hongergevoel beïnvloedt. Zeker bij deze patiënten kan inmiddels in Nederlands beschikbare gewichtverlagende farmacotherapie helpen om af te vallen. Vermoed je dat er dergelijke onderliggende medische problematiek is, dan kan je je patiënt verwijzen naar een van de internisten die deelneemt aan het landelijke Netwerk Centrum Gezond Gewicht.’

 

[kader] Gecombineerde leefstijlinterventies

Patiënten met een BMI≥25 plus comorbiditeit (bijv. slaapapneu, hypertensie) en met een BMI≥30 komen in aanmerking voor een vergoede gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Zo’n GLI bestaat uit een behandelfase van circa een jaar, waarin deelnemers gecoacht worden op voeding, beweging en het aanleren van gezonde gewoonten, gevolgd door een jaar onderhoudsfase. Op www.loketgezondleven.nl is een overzicht van erkende GLI-aanbieders te vinden. Bij onvoldoende effect na een jaar kan in veel gevallen obesitasfarmacotherapie vergoed voorgeschreven worden. Een bijzondere GLI is het Keer Diabetes2 Om-programma (www.keerdiabetesom.nl). Na twee jaar heeft 71% van de insulinegebruikers geen insuline meer nodig en 28% kan alle diabetesmedicatie stoppen. Vanaf 2023 wordt dit programma via het basispakket vergoed.

Niet alleen hoeveel, maar ook wát je eet, telt

‘Naast kwantiteit – te veel calorieën – kan ook slechte kwaliteit van voeding de gezondheid schaden’, zegt hoogleraar Voeding en hart- en vaatziekten prof. dr. Marianne Geleijnse (Wageningen University & Research). ‘Er gaat veel aandacht naar overgewicht en obesitas, maar niet alle problematiek uit zich in een dikke buik. Denk aan tekorten aan micronutriënten die belangrijk zijn voor functie, groei en ontwikkeling van het lichaam, of aan de rol van voeding bij vaat- en nierfunctie, bloeddruk en beroerte.’ Doelt ze bij dat laatste op zout? ‘Niet alleen; ook andere mineralen, sporenelementen en polyfenolen uit voeding kunnen de hart-, vaat- en nierfunctie verbeteren.’ Voedingsrichtlijnen en -normen van de Gezondheidsraad draaien om de gehele samenstelling van de voeding in relatie tot ziekterisico’s en het functioneren van het lichaam. Daarbij is er steeds meer aandacht voor verontreinigingen in de voeding en voor kwetsbare groepen in de samenleving. ‘Zelf neem ik in mijn werk daarnaast ook duurzaamheid mee’, zegt Geleijnse.

Belang van voeding naast de behandeling

Uit epidemiologisch onderzoek en voedingstrials blijkt dat voeding veel invloed heeft op alle cardiovasculaire risicofactoren, zoals lichaamsgewicht, bloedlipiden en bloeddruk, en rechtstreeks schade kan toebrengen aan hart, vaten en nieren. Recent is er ook meer aandacht voor wat gezonde voeding kan betekenen voor mensen die al onder behandeling zijn voor hart- en vaatziekten. ‘Artsen denken misschien: met medicijnen houd ik het cholesterolniveau of de bloeddruk van mijn patiënt al onder controle, wat maakt voeding dan nog uit? Maar goede voeding bovenop de behandeling is echt van meerwaarde: de kans op nieuwe cardiovasculaire events kan er zelfs met 30% door afnemen, blijkt uit onze Alpha Omega cohortstudie.’ Hoe kan dat dan? ‘Goede voeding kan verdere schade aan het hart, vaten en nieren voorkomen en is belangrijk voor een gezond gewicht. Voeding heeft pleiotrope effecten: het beïnvloedt onder meer spier- en darmfunctie, glucosehuishouding, het microbioom, de psyche, stress, slaapkwaliteit, enzovoorts. Dat zijn zaken die een cardioloog niet meet, maar die wel meetellen.’
Overigens zijn nog niet alle mechanismen waarop voeding bijdraagt ontrafeld. ‘Uit trials weten we bijvoorbeeld dat consumptie van olijfolie en noten cardiovasculaire events en sterfte verlagen bij een hoogrisicogroep, óók als mensen al medicatie gebruiken. Hoe dat komt, is onbekend, maar het oorzakelijke verband staat vast.’ Goede voeding kan daarnaast de medicatiebehoefte verminderen, wat bijwerkingen scheelt; én de kwaliteit van leven verbeteren. ‘Mensen voelen zich fitter, waardoor ze beter inzetbaar zijn op de arbeidsmarkt en in de maatschappij, of weer energie hebben om met de kleinkinderen naar de dierentuin te gaan.’

Resultaten uit cohortstudie

Een bron van kennis over voeding en cardiovasculaire gezondheid is de eerder genoemde Alpha Omega Cohortstudie. Die vindt zijn oorsprong in een door Geleijnse en em. prof. Daan Kromhout in 2002 gestarte gerandomiseerde trial naar suppletie met omega-3-vetzuren bij bijna 5000 hartpatiënten die een myocardinfarct hadden overleefd. ‘Helaas konden we geen direct effect op de cardiovasculaire sterfte aantonen – mogelijk vanwege de lage dosis, of doordat de medicamenteuze behandeling in deze eeuw enorm verbeterde en er minder hart- en vaatoverlijdens optraden dan verwacht.’
Na afloop van de trial, die drie jaar duurde, bleven de onderzoekers de deelnemers volgen. ‘We weten veel van hen: tijdens de trial zijn onder meer voedingspatroon, leefstijl, medicatiegebruik en bijkomende ziekten in kaart gebracht. Uit onze analyses blijkt dat het voedingspatroon duidelijk bijdraagt aan de uitkomsten nu.’ Daarbij gaan de onderzoekers ervan uit dat het voedingspatroon vergelijkbaar is gebleven. ‘De deelnemers volgden een vrij traditioneel Nederlands voedingspatroon en waren destijds al op leeftijd. Meestal voeren mensen dan geen drastische wijzigingen meer door’, licht Geleijnse toe.

Koffie versus frisdrank

Naast de gebruikelijke bevindingen, zoals gunstige effecten van groenten en fruit, onverzadigd vet en volkoren graanproducten, kwamen ook andere interessante inzichten naar voren. ‘Zo zagen we een beschermende werking van plantaardige oliën, regelmatig koffie drinken – gefilterd, in verband met cholesterolverhogende stoffen – en het eten van yoghurt en vis. Ik wil wel benadrukken dat de cohortstudie observationeel is, wat het aantonen van causale relaties lastig maakt. Vis kan bijvoorbeeld gezonder uit de bus komen omdat mensen in plaats van vis anders misschien rood, bewerkt vlees eten’, legt ze uit. ‘De eerder genoemde 30% risicoreductie door een gezond voedingspatroon vormt aanleiding om de voedingsrichtlijnen voor cardiovasculaire patiënten zeer serieus te nemen.’

Klinische implementatie

Voor de implementatie van kennis over gezonde voeding bij hart- en vaatpatiënten werkt Geleijnse nauw samen met de groep van internist-vasculair geneeskundige prof. dr. Frank Visseren (UMC Utrecht), die ook betrokken is bij CVRM-richtlijnen. ‘Ik ben heel blij met die samenwerking’, zegt ze. ‘Wij brengen onze kennis in over voeding, en de Utrechtse groep kennis over ziekte. Samen komen we snel verder.’ Zo loopt in samenwerking met de Alliantie Voeding in de Zorg momenteel het Voed je Beter-initiatief. ‘We proberen evidence-based richtlijnen voor goede voeding te implementeren bij diverse groepen cardiometabole patiënten’, vertelt Geleijnse. ‘Daartoe loopt bij Rijnstate en Gelderse Vallei nu een gerandomiseerde voedingsinterventiestudie. Die draait niet alleen om uitkomsten als bloeddruk of cholesterol, maar ook om bijvoorbeeld slaap en kwaliteit van leven. De aanpak is gepersonaliseerd. We hopen te leren hoe je zoiets in praktijk implementeert en waar patiënten en zorgverleners tegenaan lopen.’
Welke belemmeringen ziet de hoogleraar? ‘Bijvoorbeeld een gebrek aan voedingskennis bij artsen, haperende doorverwijzing naar diëtetiek, maar ook moeizame informatieoverdracht tussen verschillende hulpverleners en moeilijkheden bij het monitoren van het volhouden’, antwoordt ze. ‘Voor artsen is de wetenschappelijke onderbouwing van een voedingsadvies heel anders dan ze gewend zijn. Bij farmacologische trials draait het vaak om één medicijn, met enkele uitkomstmaten. Nu krijgen ze te maken met een voedingspatroon waar je van alles aan kunt sleutelen, en een palet aan uitkomstmaten. Daarnaast zijn de effecten van voeding vaak kleiner dan van een medicijn en moet je langer wachten voordat je gezondheidswinst kan meten.’ Geleijnse ziet het als haar taak om een brug te slaan tussen artsen en voedingswetenschappers. ‘Alleen dan kunnen we zorgen dat patiënten van onze inzichten profiteren’, besluit ze.

Verschenen in Hart & Vaat, december 2022