Vijftien jaar hemangiomen en vaatmalformaties in vogelvlucht

Vanaf het prilste begin in februari 2007 was ze bij HEVAS betrokken: dermatoloog en voorzitter van het Radboudumc expertisecentrum HECOVAN dr. Carine van der Vleuten. We vragen haar: hoe is de behandeling van hemangiomen en vaatmalformaties in de afgelopen vijftien jaar veranderd? En wat kan er nog beter? “Uiteindelijk wil ik zoveel mogelijk patiënten een zo normaal mogelijk leven laten leiden.”

Tekst: Diana de Veld

“Sinds ik in 2000 dermatoloog werd, houd ik me bezig met hemangiomen en vaatmalformaties”, vertelt dr. Carine van der Vleuten (Radboudumc). “Als dermatoloog binnen HECOVAN ben ik gespecialiseerd in hemangiomen, wijnvlekken, Klippel-Trenaunay-syndroom en vergelijkbare syndromen.” In hoeverre werkt het HECOVAN-team nu anders dan toen? “Toen kinderchirurg Paul Rieu en plastisch chirurg Paul Spauwen HECOVAN in 1991 startten, lag het zwaartepunt bij de kinderchirurgie. Veel andere opties waren er niet. Daarna werd het behandelpalet uitgebreid met interventieradiologie: het inspuiten van een scleroserende stof die de aangedane vaten van binnenuit laat verschrompelen. Leo Schultze Kool had hierin een voortrekkersrol.” Heel lang was embolisatie de belangrijkste behandeling. “De laatste vijf jaar zijn daar behandelingen met medicijnen bijgekomen, zoals sirolimus.” Toch blijven ook de andere behandelingen van grote waarde. “Soms kan het bijvoorbeeld fijn zijn als je in één keer kunt opereren, waarna de patiënt helemaal klaar is”, licht Van der Vleuten toe.

Behandeling van hemangiomen

Gevraagd naar dé grootste verandering in de afgelopen vijftien jaar op het gebied van hemangiomen, hoeft Van der Vleuten geen seconde na te denken. “Dat was natuurlijk de ontdekking in 2008 dat de bètablokker propranolol ontzettend goed werkt”, antwoordt ze. “En dat zonder ernstige bijwerkingen! Daarvóór had je alleen prednison, een paardenmiddel dat je alleen inzette als het echt niet anders kon. Door propranolol komen nu meer hemangiomen voor behandeling in aanmerking.” Dat wil overigens niet zeggen dat elke patiënt standaard propranolol krijgt, of zou moeten krijgen. “Ouders hebben daarbij veel inspraak. In sommige gevallen is behandelen echt essentieel, bijvoorbeeld bij hemangiomen bij de neus of het oog, of zwerende hemangiomen. Dan zeg ik tegen ouders: je hebt eigenlijk niet zoveel te kiezen. Maar als het hemangioom wel prominent zichtbaar is in het gezicht maar geen functiebeperkingen geeft, dan blijft de keuze open. Vaak kiezen ouders wél voor behandelen, maar niet altijd.”
Van der Vleutens ervaringen met propranolol zijn heel positief. “Het gebeurt maar zelden dat het medicijn onvoldoende aanslaat. Toch vertel ik ouders altijd: je tovert het er niet mee weg. Propranolol stopt de volumegroei, maar vaak wordt de afwijking niet helemaal onzichtbaar. Dan blijft er bijvoorbeeld een rode verkleuring bestaan. Het gebeurt ook wel eens dat een kind de behandeling niet goed verdraagt, waardoor je de dosis propranolol niet genoeg kunt ophogen. Maar zoals gezegd: meestal bereiken we heel veel.”

Langetermijngevolgen propranolol

Over de mogelijke bijwerkingen op lange termijn maakt de dermatoloog zich geen zorgen. “Propranolol is eigenlijk een medicijn bedoeld voor hart- en vaataandoeningen. Voor die indicatie wordt het al sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw aan baby’s voorgeschreven. In die groep zijn geen bijwerkingen op de lange termijn gevonden.” Toch zijn er mensen die, redenerend vanuit wat het medicijn precies doet in het lichaam, denken dat er bij heel jonge kinderen gevolgen voor de ontwikkeling zouden kunnen zijn. “Daarom zijn we dat in de praktijk gaan onderzoeken”, vertelt Van der Vleuten. “We keken eerst naar kinderen van twee jaar – halen ze op tijd hun ontwikkelingsmijlpalen? Daarna onderzochten we kinderen van vier en zeven jaar: hoe gaat het met ze, doen ze het goed op school?” Uit deze studies kwamen gelukkig geen problemen naar voren. “We vonden geen verschillen met onbehandelde kinderen. Buitenlandse studies lieten daarnaast zien dat kinderen die propranolol kregen, even goed scoren op intelligentietests. Al deze onderzoeken geven geen aanleiding tot zorgen.”
Zouden er op nóg latere leeftijd, bijvoorbeeld in de puberteit, alsnog late gevolgen kunnen optreden? “Ik verwacht dat niet. Sowieso stopt de behandeling meestal als een kind tussen de 1 en 1,5 jaar oud is.” Desondanks blijft de dermatoloog alle mogelijke signalen wel goed monitoren.

Onder- en overbehandeling

Zijn er wat Van der Vleuten betreft nog verbeterpunten bij de behandeling van hemangiomen? “In mijn ervaring is niet zozeer de behandeling zelf lastig, als wel het bepalen of je wel of niet moet starten met propranolol”, antwoordt ze. De vier expertisecentra stelden in 2008 een protocol voor bètablokker-behandeling van hemangiomen op. “Wij vonden de behandeling met propranolol toen iets voor academische centra, maar intussen voeren ook kinderartsen in andere ziekenhuizen de behandeling uit. Dat is op zich prima. Ik merk alleen dat kinderartsen met weinig ervaring soms te laat of te vroeg starten met behandelen. Om deze onder- en overbehandeling te voorkomen namen we vorig jaar in onze richtlijn op dat er voor de besluitvorming altijd overleg met een expertisecentrum moet plaatsvinden.” Ook HEVAS staat hierachter. “Ik vind dat overleg echt belangrijk. Niet omdat ik me zo nodig extra werk op de hals wil halen, maar in het belang van de patiënt. Als je te laat start met behandelen, kun je bijvoorbeeld onnodig restafwijkingen houden. Maar ik zie ook dat kinderen door een kinderarts met propranolol behandeld worden, terwijl daar geen meerwaarde voor is. Dat vind ik onnodig belastend voor een kind. Helaas komt het ook nog steeds voor dat een huisarts van de oude stempel gelooft dat een hemangioom vanzelf wel over gaat, en daarom verzaakt in te grijpen en niet verwijst bij bijvoorbeeld een zwerend en pijnlijk hemangioom.”

Meer bekendheid

Maar het gaat steeds beter, benadrukt de dermatoloog. “Artsen zijn steeds meer thuis in de materie, mede door de richtlijnen en betere voorlichting”, zegt ze. “Zeker jeugdartsen op het consultatiebureau zijn er goed mee bekend. En ook ouders zijn vaak verrassend goed op de hoogte. Dat heeft alles te maken met de informatie op internet, onder andere van HEVAS. Ouders weten soms meer dan artsen!” Van der Vleuten hoopt dat patient empowerment kan bijdragen aan betere zorg. “Als mensen zorgen hebben over hun kind en de dokter reageert niet adequaat, dan kunnen ouders zelf online informatie vinden en ervoor zorgen dat hun kind niet over- of onderbehandeld wordt. Filmpjes van professionals en lotgenoten, zoals HEVAS recent publiceerde, kunnen daar enorm bij helpen.” Maar bestaat dan niet het risico dat kinderen van minder assertieve ouders of ouders met minder gezondheidsvaardigheden benadeeld worden? “Dat zou kunnen kloppen, daarom moeten we óók blijven inzetten op het beter onderwijzen van professionals. Ik denk dat het beide kan helpen.”
Van der Vleuten heeft nog een andere, meer persoonlijke wens. “Ik heb altijd al willen begrijpen waardoor hemangiomen ontstaan. Ik lees daar alles over, wil er alles over weten en hoop er in de rest van mijn werkzame leven meer zicht op te krijgen.”

Vaatmalformaties

Wat ziet Van der Vleuten als belangrijkste verandering in de afgelopen 15 jaar als het gaat om vaatmalformaties? “Ik denk dan vooral aan meer kennis van de genetische achtergrond. In mijn begintijd was het niet altijd duidelijk wat de waarde van die kennis was: moeten we het dáár nou zoeken? Maar in de afgelopen vijftien jaar is er gigantisch veel nieuwe kennis bijgekomen. We weten nu dat veel vaatmalformaties weliswaar niet erfelijk zijn, maar toch ontstaan door plaatselijke DNA-veranderingen – zogenaamde mutaties – in de vaten en/of huid. De cellen ter plaatse werken te hard, ze groeien en dijen uit, en dat geeft problemen.”
Sinds een jaar of vijf kunnen artsen zelf mutaties laten vaststellen in het weefsel van patiënten. “Er is een handjevol mutaties dat vaak voorkomt en er zijn tientallen mutaties die we maar af en toe treffen. We snappen steeds beter hoe het werkt. En dat maakt ook behandelingen mogelijk! Bepaalde mutaties kunnen we al heel gericht remmen.”

PIK3CA-mutatie

Een voorbeeld is de PIK3CA-mutatie. “Dat is de mutatie bij Klippel-Trenaunay-syndroom, lymfatische vaatmalformaties, een deel van de veneuze malformaties en overgroeisyndromen”, legt ze uit. Deze ziektebeelden worden samen PIK3CA-gerelateerd Overgroei Spectrum genoemd, of wel PROS. “We kunnen de mutatie bij PROS-patiënten remmen met sirolimus, maar waarschijnlijk nog specifieker met alpelisib.”
Nederland gaat ervaring opdoen met alpelisib binnen een internationale studie. “Die studie is net van start gegaan, we zijn de eerste patiënten aan het screenen. Mijn collega Maroeska te Loo, kinderhematoloog en klinisch farmacoloog, coördineert het Nederlandse deel van de studie.”

Andere naamgeving?

Is inmiddels bij alle patiënten met een vaatmalformatie bekend welke mutatie zij hebben? “Nee, zeker niet. Een DNA-onderzoek is nog niet standaard. Maar het aantal patiënten van wie we de mutatie kennen, neemt wel toe. Zo sturen we weefsel dat vrijkomt bij operaties, bijvoorbeeld een spataderoperatie bij Klippel-Trenaunay, altijd naar de patholoog. Dan laten we ook meteen de mutatie uitlezen. Verder voeren we DNA-onderzoek uit bij patiënten bij wie we met therapie niet verder komen. Ik neem dan een huidbiopt, of de interventieradioloog of kinderchirurg neemt een weefselbiopt. Verder doen we in uitzonderlijke gevallen DNA-onderzoek bij baby’s bij wie de diagnose nog onduidelijk is, en ten slotte zijn er ook volwassenen die veel over mutaties gelezen hebben en nou eindelijk wel eens willen weten wat er bij hen aan de hand is.” Dat laatste levert soms verrassende bevindingen op, merkt Van der Vleuten op. “Dan blijkt een volwassene met de klinische diagnose Klippel-Trenaunay toch een andere mutatie te hebben dan de PIK3CA-mutatie. Ook al kloppen alle symptomen: een lang dik been, wijnvlekken, spataderen… Ik denk wel eens dat het goed is om de naamgeving van vaatmalformaties te wijzigen. Niet meer de ‘eigennamen’ als Sturge-Weber of Klippel-Trenaunay, maar gewoon: ‘die en die symptomen op basis van die-en-die mutatie’, analoog aan PROS.”
Welke verbeteringen zou Van der Vleuten graag nog zien op het gebied van vaatmalformaties? “Ik zie graag meer aandacht voor de verhoogde kans op trombose bij Klippel-Trenaunay en veneuze vaatmalformaties en het gunstige effect van antistolling, ter voorkoming van chronische pijn en andere gevolgen van trombose. Verder hoop ik dat we naast sirolimus steeds betere doelgerichte behandelingen krijgen, die echt heel specifiek ingrijpen op de mutatie en minder bijwerkingen hebben”, antwoordt ze. “Dan kunnen we kinderen en jongvolwassenen een betere start geven. Bovendien kun je bepaalde langetermijngevolgen die we bij volwassenen zien, zoals rugklachten door een langer been, dan voorkomen. Uiteindelijk wil je patiënten een zo normaal mogelijk leven laten leiden.”

Samenwerking

De vier Nederlandse expertisecentra – Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Nijmegen – zijn sinds 2018 verenigd in een nationaal netwerk (www.aangeborenvaatafwijkingen-expertise.net). “We behandelen zeldzame ziekten, dan heb je elkaar nodig om onderzoek te doen en patiëntenzorg te verbeteren”, verklaart de dermatoloog. Om diezelfde reden is ook Europese samenwerking tot stand gekomen. “Expertisecentra uit heel Europa zijn verenigd binnen VASCERN (www.vascern.eu), het Europese netwerk voor zeldzame vaatziekten. Samen staan we sterker en dat blijkt ook, want binnen VASCERN zijn al veel nieuwe behandelprotocollen ontwikkeld. We doen ook gezamenlijk onderzoek. Sommige ziekten zijn te zeldzaam, dat maakt studies lastig. In Europees verband kun je de krachten bundelen en wel tot grotere groepen komen.” Om het behapbaar te houden kan maar één centrum per land aangesloten zijn. “Wij vertegenwoordigen daarom ook de drie andere Nederlandse centra”, zegt Van der Vleuten. Dat gaat goed. “Natuurlijk verschillen onze opvattingen wel eens, maar we zien en behandelen allemaal dezelfde patiënten; dat verbindt enorm.”

Leuker werk door patient empowerment

Nog even over die veranderde patiënt. Is het voor dokters eigenlijk niet hinderlijk als patiënten of ouders zoveel weten van de ziekte en zich expliciet met de behandeling bemoeien? “Ik vind het juist heel fijn als mensen zich ingelezen hebben! Dat maakt het gesprek ook makkelijker. Vroeger waren mensen afhankelijk van de eigen dokter: als die het niet wist, dan hield het op. Tegenwoordig kunnen mensen zelf op zoek gaan, ze kunnen terecht bij HEVAS, ze ontdekken dat ze niet de enige zijn… dat zijn grote verbeteringen, vind ik. Al kunnen mensen soms ook schrikken van wat ze lezen.”
Patient empowerment heeft het werk van de dermatoloog verrijkt. “Mensen zijn tegenwoordig veel meer partner in de behandeling van hun eigen aandoening. Ik vind het uitdagend om ze daarbij te coachen en ik schep er plezier in om ze te wijzen op informatiebronnen, artikelen toe te sturen en samen beslissingen te nemen. Het maakt mijn werk alleen maar leuker.”

Dit artikel verscheen in HEVAS Magazine, voorjaar 2022.