Medicijntekorten brengen goede zorg steeds verder in het nauw
‘Medicijntekorten stijgen tot recordhoogte’, kopten de kranten afgelopen januari. In 2022 waren maar liefst 1514 medicijnen minimaal twee weken niet leverbaar, tegenover 1007 medicijnen het jaar daarvoor. De opgaande trend stelt artsen, apothekers en patiënten voor grote problemen. Wat zijn de gevolgen, oorzaken en mogelijke oplossingen?
tekst: Diana de Veld
Eind januari uitten de Federatie Medisch Specialisten, LHV, NHG, NVZA, KNMP en Patiëntenfederatie Nederland in een brief aan minister Kuipers (VWS) hun zorgen over geneesmiddelentekorten. De partijen vragen de minister om prioriteit te geven aan het gezamenlijk treffen van maatregelen voor een duurzame ontwikkeling, productie en distributie van grondstoffen en geneesmiddelen in Nederland en Europa, onder regie van het ministerie van VWS.
Ook endocrinologen kennen de tekorten aan medicijnen maar al te goed. Zo kreeg kinderarts-endocrinoloog dr. Daniëlle van der Kaay (Erasmus MC) vorig jaar te maken met tekorten aan de puberteitsremmers Decapeptyl® (triptoreline) en Lucrin® (leuproreline). ‘Het hele jaar al waren er problemen, maar vanaf het najaar werd het echt nijpend’, vertelt ze. ‘Half november hoorden we dat Ferring onvoldoende grondstoffen had voor de productie van Decapeptyl. Een week later begon de levering van Lucrin door Abbvie te haperen, wegens productieproblemen in de VS.’ Behalve met puberteitsremmers ondervond Van der Kaay in de afgelopen twee jaar ook problemen met de levering van diverse merken groeihormonen, waardoor patiënten noodgedwongen moesten switchen naar een ander merk en daarbij horende pen.
Samen met collega-kinderendocrinologen binnen de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) formuleerde Van der Kaay in reactie op de tekorten aan puberteitsremmers een stappenplan bij schaarste. ‘De hoogste prioriteit gaat daarin naar kinderen die veel te vroeg in de puberteit komen, soms al op vier- of vijfjarige leeftijd. Andere groepen met hoge prioriteit zijn onder anderen meisjes in de puberteit die een stamceltransplantatie moeten ondergaan en genderdysfore kinderen in transitie. Minder hoge prioriteit gaat naar kinderen die niet zozeer vroeg in de puberteit komen, maar nog wel erg klein zijn; en de laagste prioriteit naar kinderen die slechts relatief vroeg in de puberteit komen – meisjes vanaf 8 en jongens vanaf 9 jaar.’
Veel onrust
Tot nu toe heeft Van der Kaay de meeste kinderen kunnen doorbehandelen. ‘Er zijn alternatieven, bijvoorbeeld een langer werkend preparaat. We hebben ook medicijnen kunnen verstrekken uit onze eigen apotheekvoorraad. Aan alternatieven is nu nog geen tekort, maar als de vraag toeneemt kun je dat uiteindelijk wel verwachten.’ De kinderarts heeft een aantal kinderen moeten laten switchen. ‘En sommige kinderen in het land hebben noodgedwongen hun eerstvolgende injectie een of twee weken later gekregen, of hebben een prik moeten overslaan. Overstappen geeft veel onrust, het kost tijd en energie om de ouders te informeren en vragen te beantwoorden.’
De verwachting is dat het tekort aan Lucrin nog in ieder geval tot en met het tweede kwartaal van 2023 zal aanhouden omdat het even duurt om de productie op te schalen. ‘Het grondstoffenprobleem voor Decapeptyl is hopelijk eind januari opgelost. Dan kunnen we het in februari of maart weer voorschrijven.’
Thyrax en insuline
Ook prof. dr. Robin Peeters kent de problemen door medicijntekorten. ‘Toen Thyrax een aantal jaar geleden tijdelijk niet leverbaar was, zagen we heel duidelijk wat er gebeurt als patiënten opeens moeten overstappen. De verschillende schildklierhormoonpreparaten zouden in theorie inwisselbaar zijn. Toch moest bij ongeveer een derde van de patiënten de dosis worden aangepast. Dat leidde tot extra doktersbezoeken, extra bloedonderzoeken en meer verzuim op het werk.’ Juist voor hormonale medicijnen zijn constante niveaus van belang. ‘Daarom is er voor levothyroxine nu een uitzondering gemaakt. Dit valt niet meer onder het preferentiebeleid.’
Binnen de endocrinologie heeft het preferentiebeleid momenteel onder meer gevolgen voor insuline glargine, vertelt Peeters. ‘CZ kiest nu weer voor een andere fabrikant, wat betekent dat we heel veel patiënten moeten overzetten. Extra cru is dat we de patiënten in 2019 van Lantus® moesten overzetten op Abasaglar®, wat veel onrust gaf en door het wisselen soms leidde tot slechter gereguleerde bloedsuikers. Dit kostte apothekers, diabetesverpleegkundigen en medisch specialisten veel tijd. Nu moeten deze patiënten weer terug naar Lantus en begint het hele circus opnieuw.’
Solu-Cortef en cobergoline
Dr. Sebastian Neggers kreeg te maken met een tekort aan Solu-Cortef®. ‘Het is al zeker anderhalve maand niet leverbaar’, vertelt hij (eind januari 2023). ‘Deze toedieningsvorm van hydrocortison, met poeder en oplosvloeistof ineen, is ideaal voor thuisgebruik door patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie. Gemiddeld hebben patiënten maar een halve of één injectie per jaar acuut nodig, dus naasten bouwen niet veel routine op. Bij de alternatieve toedieningsvorm moeten ze eerst potjes poeder en oplosvloeistof mengen, dan wordt het extra lastig.’ Om die reden is landelijk zo’n 90% door de verpleegkundige geïnstrueerd op Solu-Cortef, schat hij. ‘Maar daar hebben we nu niets meer aan.’ Het Erasmus MC probeert patiënten om te zetten naar een andere toedieningsvorm, met het herhaalrecept als trigger. ‘Mensen moeten speciaal naar de poli komen, dat kost tijd en geld.’
Begin vorig jaar was iets soortgelijks aan de hand met Cabergoline. Neggers: ‘We zaten een dikke drie maanden zonder. Er waren daadwerkelijk patiënten met een prolactinoom die zonder medicijnen kwamen te zitten, of een inferieure behandeling kregen met een ander medicijn. Die alternatieven waren uiteraard ook snel op. Heel vervelend, want de tumor kan dan gaan groeien. Dit bezorgt patiënten veel angst en ergernis.’
Te lage prijzen
Het tekort aan Cabergoline kwam niet als een verrassing. ‘Er zijn drie bedrijven die het maken, waaronder twee generieke. Eén fabriek meldde al in 2020 dat de levering zou stoppen, omdat produceren tegen Nederlandse prijzen niet rendabel was’, aldus Neggers. ‘Een half jaar later stopte de tweede generieke fabriek.’ Begrijpelijkerwijs kon de overgebleven fabriek dat gat niet in één keer opvullen. ‘Het zure is dat zorgverzekeraars en de overheid dat al zagen aankomen. Je verwacht dan dat er iets gebeurt, maar ze keken alleen toe.’ Het overgebleven bedrijf kon uiteindelijk de productie van Cabergoline gelukkig voldoende ophogen.
Prijsplafond
Prof. dr. Carla Hollak bepleitte in een opiniestuk de noodzaak van nieuwe regels. ‘We hebben beschreven hoe de huidige wet- en regelgeving, waaronder het prijsplafond voor geneesmiddelen en een clustering in het Geneesmiddelvergoedingssysteem, soms tot zulke lage prijzen leidt dat fabrikanten niet meer aan ons land leveren. Nederlandse fabrieken die voornamelijk lokaal leveren vertrekken hier dan. Je kunt als overheid wel een financiële injectie geven, maar dat lost het onderliggende probleem niet op. Ze moeten een minimale omzet kunnen draaien.’
Peeters sluit zich hierbij aan. ‘Het preferentiebeleid heeft geleid tot goede afspraken met marktpartijen. Maar inmiddels beginnen de nadelen zwaar te wegen. Generieke medicijnen kosten soms minder dan een stukje kauwgom, terwijl de kwaliteitseisen veel strenger zijn. Als we beduidend minder betalen dan de landen om ons heen, moeten we bij krapte achteraan in de rij aansluiten.’ Bovendien, aldus Peeters, maken we onszelf afhankelijk van heel weinig leveranciers. ‘Als we kiezen voor middel van fabrikant X, is er geen markt meer voor fabrikanten Y en Z. Zij trekken zich terug uit de Nederlandse markt, want een handelsvergunning kost ook geld. Als vervolgens een probleem ontstaat met het preferente middel, is er geen alternatief meer.’
Pound-foolish
Als de Nederlandse productie verdwijnt, moeten er meer medicijnen geïmporteerd worden. ‘Dat geeft enorm veel administratieve last voor artsen en apothekers’, weet Hollak. ‘Bovendien kunnen producenten een monopoliepositie krijgen, waardoor de prijzen juist weer kunnen stijgen.’ Een alternatief is apotheekbereiding. ‘Die medicijnen vallen niet onder de wet, waardoor de prijzen hoger mogen zijn’, legt ze uit. ‘Uiteindelijk is dat penny-wise, pound-foolish: fabrikanten van goedkope geneesmiddelen stoppen met sommige producten, vooral als de markt kleiner wordt, die je vervolgens zelf voor hogere prijzen moet maken of importeren. Dat is een systeemfout.’
Overigens lost het in de lucht houden van generieke fabrieken in eigen land niet alles op. ‘Voor de grondstoffen zijn zij grotendeels afhankelijk van leveranciers uit met name China’, merkt Hollak op. ‘Die afhankelijkheid geeft extra onzekerheid en het is niet duurzaam. Sturen op meer grondstofproductie in eigen land is dan iets duurder maar uiteindelijk pennywise.’
Zelf bereiden is niet altijd mogelijk en importeren gaat ook niet zonder slag of stoot. ‘Zeker met het tekort aan zorgpersoneel moet je dat eigenlijk niet willen’, vindt Hollak. ‘Importeren van een medicijn gaat op artsenverklaring en met toestemming van de inspectie. Dat moet de apotheek per patiënt regelen, het geeft veel heisa.’ Deze regels afschaffen is geen optie. ‘Het gaat om Europese regels: die veranderen duurt vele jaren, en ze zijn er ook niet voor niets.’
Substitutie is ook minder vaak mogelijk dan gedacht. Hollak: ‘De vervangers die op Farmanco.nl vermeld staan, kloppen niet altijd. Zo kunnen vervangende anti-epileptica interactie hebben met andere geneesmiddelen die voor iemand essentieel zijn. Het geeft de patiënt veel stress: krijg ik straks mijn middel of niet?’
IJzeren voorraad
De overheid heeft onlangs een ijzeren voorraad medicijnen verplicht gesteld voor handelsvergunningshouders en groothandelaren. In hoeverre is dat de oplossing? ‘Het is een wassen neus als de minister daar voor bedrijven alleen maar boetes aan verbindt, zonder hun een incentive te bieden om medicijnen te produceren’, antwoordt Hollak. ‘In Duitsland is naast voorraadbeheer ook een hogere vergoeding voor de onderkant van de markt geïntroduceerd: dat is beter. Vooruit, onze minister heeft voor een klein lijstje middelen ook 50% meer vergoeding voorgesteld – maar als dat bijvoorbeeld 3 cent was, dan is 4,5 cent nog steeds te weinig.’
Verschenen in Endocrinologie, maart 2023