Nu er zogenoemde doelgerichte medicijnen zoals Sirolimus en Alpelisib zijn voor patiënten met een bepaalde genetische mutatie, wordt het belangrijker om te achterhalen of er sprake is van zo’n mutatie in het DNA. Mede daarom ziet klinisch geneticus Saskia Maas (Amsterdam UMC) veel patiënten op de AVA-poli.
tekst: Diana de Veld
Klinisch geneticus Saskia Maas (Amsterdam UMC) rolde min of meer vanzelf in de zorg voor patiënten met aangeboren vaatafwijkingen. “Ik werkte al veel samen met prof. Chantal van der Horst, destijds de plastisch chirurg voor alle aangeboren afwijkingen in ons ziekenhuis. Die samenwerking begon met de genetische diagnostiek bij schisis; later kwamen daar onder meer de vasculaire malformaties bij van het AVA-team.” Maas was wel altijd al geïnteresseerd in aangeboren afwijkingen en de genetische achtergrond daarvan. “Tijdens mijn studie geneeskunde heb ik nog overwogen om kinderarts te worden. Maar nadat ik een jaar DNA-onderzoek deed in Boston, Amerika, koos ik toch voor de klinische genetica. Ik vond het superinteressant hoe genetica een rol speelde bij aangeboren afwijkingen.”
Veel patiënten helpen
De opkomst van doelgerichte therapieën, die bedoeld zijn voor patiënten met een bepaalde genetische mutatie (= foutje in het DNA), zorgt ervoor dat de klinisch geneticus een grotere rol krijgt bij vasculaire malformaties. “Bij het spreekuur op onze AVA-poli zit ik er altijd bij, tenminste: als het om kinderen gaat.” Meedraaien op de poli bevalt Maas heel goed. “Bij andere genetische problematiek kost het soms veel tijd om alles uit te zoeken. Zelf zie ik veel patiënten in korte tijd, waarvoor ik mensen snel kan helpen met een behandelplan. Dat past wel een beetje bij mijn karakter. Ik vind het gewoon het allerleukste om op zo’n spreekuur veel patiënten te zien en wat voor ze te kunnen betekenen.”
Bijkomende problemen
Het AVA-team probeert indien mogelijk bij alle nieuwe patiënten een genetische diagnose te stellen. “Niet alleen omdat we graag willen weten wat er nu precies aan de hand is, maar ook omdat er bij een genetische mutatie soms nog andere problemen kunnen ontstaan. Zo kan het PTEN-gen, dat in zeldzame gevallen voorkomt, ook de kans op borstkanker vergroten. Dat wil je natuurlijk weten, zodat je vrouwen met een PTEN-mutatie bijvoorbeeld vaker kunt laten controleren op borstkanker. Verder is er soms – maar lang niet altijd! – sprake van erfelijke mutaties. Dat is bijvoorbeeld relevant voor ouders die nog meer kinderen wensen, of voor de patiënt zelf als die later kinderen wil krijgen.” Met de komst van doelgerichte therapieën die alleen werken bij patiënten met een bepaalde mutatie, zoals het medicijn Alpelisib voor mensen met een PIK3CA-mutatie, kan het vaststellen van zo’n mutatie bovendien ook de weg wijzen naar de beste behandeling.
Vloeistof afnemen
Genoeg redenen dus om een genetische diagnose te stellen. Maar dat is in praktijk niet altijd even gemakkelijk. “Vaak zit de mutatie puur en alleen in de malformatie zelf. De cellen in de rest van het lichaam bevatten de mutatie dan niet – we noemen dat een mozaïekmutatie”, legt Maas uit. “Het is dan dus lastig om de genetische afwijking aan te treffen in het bloed. Daarom moet je een biopt nemen ter plaatse van de afwijking om de mutatie te vinden. En zelfs bínnen die malformatie hebben niet alle cellen de mutatie: vaak gaat het maar om 10% tot 12% van de cellen in een malformatie. Dat betekent dat je soms op meerdere locaties biopten moet nemen in de hoop de mutatie te vinden.” Maar er zijn ook andere mogelijkheden. “De laatste paar jaar kunnen we vloeistof afnemen uit de malformatie als een patiënt toch al gescleroseerd wordt – de zogenoemde ‘vloeibare biopsie’. De afdeling Pathologie kan genetisch onderzoek uitvoeren op dit vocht om zo vast te stellen om welke mutatie het gaat. Deze werkwijze bespaart patiënten een biopsie, dus dat is fijn. Arts-onderzoeker Merel Stor heeft laten zien dat het in meer dan de helft van de gevallen mogelijk is om een genetische diagnose te stellen op basis van zo’n vloeibare biopsie.”
En er is een nóg geavanceerdere manier van genetische diagnostiek in opkomst. “Die maakt gebruik van het zogenoemde celvrije DNA, oftewel los DNA dat in het bloed rondzwemt. Het gaat dan om heel kleine hoeveelheden, die zijn dus lastig te vinden als je wat bloed afneemt. Maar bij de afdeling Pathologie lukt het soms toch. Deze techniek passen we op dit moment alleen nog toe bij patiënten bij wie een biopt echt niet mogelijk is, bijvoorbeeld vanwege de locatie van de afwijking.”
Gebruikmaken van opgeslagen weefsel
Voor volwassen patiënten bij wie destijds geen genetische diagnostiek is verricht, kan soms gebruik worden gemaakt van weefsel dat jaren terug is opgeslagen, bijvoorbeeld na een operatie. “Voor onze afdeling Klinische Genetica is het lastiger om DNA te isoleren uit ingevroren materialen of uit weefsel dat gefixeerd is met een chemisch middel genaamd formaline. Maar de afdeling Pathologie kan dat tegenwoordig wél”, zegt Maas. “Zelfs als het weefsel al tien jaar oud is, lukt het ze soms nog om er DNA-diagnostiek op uit te voeren. Wij hebben toevallig een patholoog in het team die het heel leuk vindt om zich hierin te verdiepen. De samenwerking met de afdeling Pathologie is mede daardoor steeds hechter geworden.”
Niet altijd nodig
Bij meer dan de helft van de patiënten met een vaatmalformatie kan tegenwoordig de genetische oorzaak gevonden worden, vertelt de klinisch geneticus. “Heel vaak is dat de PIK3CA-mutatie. Maar er zijn ook patiënten bij wie we niets kunnen vinden. Dan vraag je je af: speelt daar een mutatie die we nog niet kennen? Hier wordt veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan, maar ik ben niet op de hoogte van alle lopende onderzoeken.” Bij kleine afwijkingen die weinig last geven en niet behandeld hoeven te worden, is DNA-onderzoek overigens niet altijd nodig. “Het voegt dan vaak weinig toe om te achterhalen welke mutatie de oorzaak is”, zegt ze.
Anders in Amerika
De komst van doelgerichte medicijnen voor specifieke mutaties heeft de behandeling van vaatmalformaties sterk veranderd. “De plastisch chirurg komt er steeds minder vaak aan te pas, we kunnen steeds meer bereiken met medicijnen en andere behandelingen.” In Nederland valt doelgerichte medicatie meestal nog niet onder de vergoeding. “In Amerika is dat anders. Ik liep daar een dag mee in een kliniek voor vasculaire malformaties. Bijna alle patiënten met klachten met een PIC3CA-mutatie kregen daar standaard Alpelisib voorgeschreven, terwijl het hier alleen voor sommige patiënten in studieverband beschikbaar is. De vraag is wat mij betreft wel of elke patiënt dat middel ook echt nodig heeft. Het is toch ook een middel met bijwerkingen. In Nederland zouden we het waarschijnlijk niet geven als iemand bijvoorbeeld maar één vinger heeft die klachten geeft. Dat wil je dan liever op een andere manier behandelen. En het werkt ook niet bij iedereen. Het bijzondere was wel dat het daar in Amerika dan weer heel lastig was om het DNA-onderzoek voor elkaar te krijgen: niet elke patiënt kan dat namelijk vergoed krijgen vanuit de zorgverzekering. Terwijl we dat in Nederland wel weer heel makkelijk kunnen doen.”
Lang niet altijd erfelijk
Tot slot: wil Maas nog iets meegeven aan de lezers van HEVAS magazine? “Ik zie in de praktijk dat veel mensen bang zijn dat een afwijking erfelijk is. Ze worstelen met vragen als: kunnen wij nóg een kind met deze afwijking krijgen? Of: hoe groot is de kans dat ik mijn eigen afwijking doorgeef? Maar meestal zijn vasculaire malformaties gelukkig niet erfelijk. De klinisch geneticus kan helpen om dit uit te zoeken.” Ze verwijst patiënten overigens ook regelmatig naar de HEVAS-website om meer te weten te komen over hun aandoening. “Er zijn zoveel verschillende afwijkingen, ook ziektebeelden met alleen overgroei. Het is best een complex vakgebied. Maar de HEVAS-site is echt fantastisch, je kunt er heel veel op vinden.”
Verschenen in HEVAS Magazine, januari 2025