Hoewel patiënten zelf meestal denken dat ze geen slaapapneu hebben, lijdt maar liefst 50% van de AF-patiënten die in aanmerking komen voor ablatie er wel aan, ontdekten onderzoekers van het MUMC+. Screening is tegenwoordig eenvoudig én bovendien wenselijk, want behandeling van slaapapneu verhoogt de slaagkans van ablatie van 50% naar 70%. Een gesprek met cardioloog-elektrofysioloog prof. dr. Dominik Linz en arts-onderzoeker Dominique Verhaert.
Tekst: Diana de Veld
Op welke manier draagt slaapapneu bij aan atriumfibrilleren (AF)?
Linz: ‘Bij obstructieve slaapapneu valt de tong naar achteren, waardoor iemand tijdelijk niet goed kan in- en uitademen. Zo’n apneuperiode – vaak zijn het er meer dan dertig per uur – leidt tot desaturatie en een stressreactie. Wij toonden eerder bij gezonde varkens aan dat het simuleren van apneus door de bovenste luchtwegen te obstrueren, leidt tot een activatie van het vagale zenuwstelsel waardoor de refractaire periode van de boezem verkort. Door de stressreactie op de apneu raakt bovendien tegelijkertijd het sympathische zenuwstelsel geactiveerd. Zo kunnen er gemakkelijk overslagen optreden, die weer boezemfibrilleren kunnen uitlokken. En dat kan tijdens elke apneu gebeuren.’
Dus slaapapneu geeft vooral meer AF-periodes tijdens de slaap?
Linz: ‘Niet alleen dat, want bij chronische slaapapneu verandert de boezem ook structureel. Door recidiverende drukveranderingen en desaturaties wordt de boezem groter en in plaats van spiercellen ontstaat er fibrose. Dat verandert de elektrische eigenschappen van de boezem, wat weer bijdraagt aan AF. We zien dit vooral vaak bij patiënten die ook andere risicofactoren voor structurele boezemveranderingen hebben, zoals hypertensie en obesitas.’
Hoeveel AF-patiënten lijden aan slaapapneu?
Verhaert: ‘Uit onze structurele screening onder ablatiepatiënten bleek zo’n 50% er last van te hebben. Dit percentage ligt mogelijk wel iets hoger dan in de algemene AF-populatie, omdat ablatiepatiënten vaak juist die patiënten zijn die niet voldoende reageren op anti-aritmica of cardioversies. Ook dat verminderd reageren kan komen door de apneus.’
Linz: ‘Overigens blijken patiënten die voornamelijk ’s nachts last hebben van AF, wat wij tot nu vaak als “vagaal boezemfibrilleren” classificeerden, heel vaak ernstige slaapapneu te hebben. Slaapapneu vormt bij hen een rechtstreekse oorzaak van AF. Ook interessant om te melden is dat hartfalenpatiënten slaapapneu kunnen ontwikkelen doordat het vocht in hun benen in de slaaphouding deels kan verplaatsen naar de nek.’
Hoe passen jullie de kennis over slaapapneu als risicofactor toe in de praktijk?
Linz: ‘Bij AF-patiënten kijken wij standaard naar alle mogelijke risicofactoren, zoals obesitas, hypertensie en diabetes, maar dus ook naar slaapapneu. Patiënten kennen de andere risicofactoren meestal wel, maar als we slaapapneu noemen, dan reageren ze verbaasd. Vaak weten ze wel wat het is, maar niet dat er een verband kan zijn met AF. De meeste patiënten roepen ook meteen: ‘Maar dat heb ik niet!’ Waarop ik dan vertel dat in praktijk toch de helft van de ablatiepatiënten slaapapneu heeft, vaak zonder het zelf te weten. Dus dat we dat willen uitsluiten.’
Gaat slaapapneu dan niet altijd gepaard met snurken?
Linz: ‘Sowieso weten mensen vaak niet dat ze snurken, maar inderdaad: je kunt ook slaapapneu hebben zonder snurkgeluiden te maken. Vaak gaat het dan om hypopneus: er is geen volledige obstructie maar er ontstaan wel stressreacties en desaturaties. Verder heeft een heel klein percentage van onze patiënten centrale slaapapneu, waarbij de oorzaak in de hersenen ligt. Meestal zijn dat patiënten met hartfalen. Centrale apneu is dan ook een reden om te denken aan problemen met het hart, namelijk hartfalen en/of AF.’
Hoe stellen jullie slaapapneu vast?
Verhaert: ‘We verwijzen alle patiënten die gepland staan voor ablatie naar het Nederlands Slaapinstituut, de slaapkliniek waarmee wij samenwerken. Zij sturen de patiënt een WatchPAT toe, een mobiel device waarmee zij in de thuissituatie gedurende één nacht hun slaap kunnen monitoren. Het gaat om een polsband, een saturatiemeter voor om de vinger en een sticker op de borst die ze koppelen aan een app op hun mobiel. De gegevens gaan automatisch via een beveiligde cloud naar de slaaparts van het slaapinstituut. Die vertelt de patiënt via een video- of telefonisch consult de uitslag. Zo nodig starten we direct met therapie.’
Hoe behandel je slaapapneu?
Verhaert: ‘Bijvoorbeeld met een CPAP-apparaat, of een bitje dat de onderkaak fixeert, of slaappositietraining bij patiënten die alleen in rugligging slaapapneu hebben. Verder helpen leefstijlinterventies als afvallen, meer bewegen en stoppen met alcohol drinken. Alcohol verslapt de tong waardoor er meer apneus optreden.’
Hoe bevalt het screenen op slaapapneu volgens jullie werkwijze?
Verhaert: ‘Heel goed! Vroeger moesten mensen een nacht in een slaapkliniek slapen, deze thuismeting is veel laagdrempeliger en goedkoper. Patiënten zijn er tevreden over en wij ook: binnen 2,5 week na aanmelden van een patiënt hebben we de diagnose. Er bestaan trouwens ook vragenlijsten waarmee je de diagnose slaapapneu kunt stellen, zoals de STOP-Bang, maar die blijken bij AF-patiënten nauwelijks voorspellend. We hebben in een recente studie geprobeerd die vragenlijsten aan te passen specifiek voor deze doelgroep, zodat we ze zouden kunnen gebruiken voor preselectie van te screenen patiënten, maar dat hielp te weinig. Daarom blijven we de komende tijd alle ablatiepatiënten verwijzen voor thuisscreening.’
Wat draagt het behandelen van slaapapneu bij als het gaat om AF?
Linz: ‘We zien dat behandelde patiënten minder en kortere AF-periodes ervaren, met minder symptomen. Bij een deel van de patiënten kunnen we de ablatie uitstellen en bij een klein deel zelfs voorkomen. Wij focussen met name op een hogere slagingskans bij ablatie. Bij de gemiddelde AF-patiënt lukt het in 70% van de gevallen om de AF onder controle te krijgen door een ablatie, maar uit diverse publicaties blijkt dat die kans voor slaapapneupatiënten minder dan 50% is. Het behandelen van de slaapapneu verhoogt het slagingspercentage naar 70%.’
Hoe staat het met de kennis over de relatie tussen slaapapneu en AF?
Verhaert: ‘Van onze patiënten bleek slechts een op de zes ervan gehoord te hebben.’
Linz: ‘Ik schat in dat dat bij cardiologen nu nog vergelijkbaar is, maar slaapapneu staat wel als risicofactor vermeld in de laatste richtlijn. Het is heel belangrijk om deze risicofactor niet te vergeten, zeker aangezien slaapapneu goed te behandelen valt en de screening tegenwoordig zo makkelijk gaat. Bovendien vertoont slaapapneu interactie met andere risicofactoren voor AF, zoals hypertensie.’
Hoe proberen jullie de aandacht voor slaapapneu te vergroten?
Verhaert: ‘Bijvoorbeeld door voordrachten te geven op congressen voor cardiologen, maar sinds twee jaar ook via nascholingen voor huisartsen. Veel AF-patiënten blijven tenslotte in de eerste lijn.’
Hebben jullie tips voor cardiologen die AF-patiënten willen gaan screenen op slaapapneu?
Linz: ‘Ja: vind een geïnteresseerde slaapdokter bij de slaapkliniek waarmee jouw ziekenhuis samenwerkt. En heel belangrijk: bespreek met hem of haar wat het doel is van de screening. Patiënten komen tenslotte niet voor slaapapneu maar voor hun AF. Ze ervaren zelf geen klachten zoals moeheid door de slaapapneu, hoewel behandelde patiënten vaak wel opmerken dat ze zich energieker voelen. Maar voor de verwachting van de patiënt is het beter als de slaapdokter ook meer communiceert over AF. Zo krijg je een geïntegreerde aanpak.’