De behandeling en diagnostiek van infectieuze keratitis is complex. Daarnaast komt de aandoening steeds vaker voor, mede door het gebruik van contactlenzen. Toen oogarts dr. Lies Remeijer jaren geleden aan het NOG vroeg om ondersteuning bij het maken van een richtlijn over herpes keratitis, volgde het verzoek om een richtlijn te maken voor álle vormen van infectieuze keratitis. Aldus geschiedde; de richtlijn is inmiddels gepubliceerd.
tekst: Diana de Veld
Het opstellen van een richtlijn is een groepsproces, vertelt oogarts in ruste dr. Cathrien Eggink. Zij is voorzitter van de werkgroep die de richtlijn Infectieuze keratitis opstelde. ‘In onze werkgroep zaten oogartsen, microbiologen, een farmacoloog, een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging en verschillende paramedici. We kregen begeleiding van het Kennisinstituut. Zij zorgden ervoor dat de door ons opgestelde vragen met literatuuronderzoek ondersteund werden.’ Belangrijke vragen in de richtlijn zijn onder andere: hoe kun je als oogarts het best materiaal voor diagnostiek afnemen? En met welke behandeling begin je?
De richtlijn dekt de diagnostiek en aanpak van alle vormen van infectieuze keratitis en gaat zelfs in op de behandeling van een erosio corneae, omdat dit een risico vormt voor de ontwikkeling van een keratitis. Over de behandeling van zo’n epitheeldefect ontstond wat discussie bij de stemrondes die het NOG organiseerde voor de richtlijn. Eggink: ‘Huisartsen maken namelijk standaard gebruik van chlooramfenicol. Huisartsen en oogartsen vroegen of die optie er dan nu uit moest. Daar hebben we over nagedacht. Voor de behandeling van bacteriële keratitis is ofloxacine beter, maar voor profylaxe is dat eigenlijk niet bekend. Daarom hebben we de richtlijn aangepast: artsen kunnen nu zelf kiezen tussen beide antibiotica bij een erosie, behalve wanneer er sprake is van een contactlens-gerelateerd epitheeldefect.’
Swab net zo goed
De werkgroep benadrukt dat het van groot belang is om de verwekker van een infectieuze keratitis te achterhalen. Daarom is aangegeven dat bij iedere voor infectie verdachte keratitis materiaal voor diagnostiek moet worden afgenomen ‘Sommige oogartsen deinzen daarvoor terug. Maar we hebben ook laten uitzoeken hóe je dat patiëntmateriaal dan moet afnemen. Wat bleek? Een simpele swab werkt net zo goed als het afschrapen met een mesje en direct op een plaatje zetten’, licht Lies Remeijer (Oogziekenhuis Rotterdam) toe. Dit maakt het testen op microben voor de oogarts veel toegankelijker. ‘Zeker sinds de coronaperiode zijn de materialen voor swabs breed toegankelijk in alle klinieken en laboratoria. Zo’n wattenstaafje kan in een gesloten buisje naar het lab voor PCR-analyse of kweek. Ook voor oogartsen buiten het ziekenhuis, in zbc’s is dat goed te organiseren.’ Is de swab ook patiëntvriendelijker dan schrapen? ‘Dat is nog niet duidelijk’, antwoordt Eggink. ‘De patiëntvertegenwoordiger benadrukte dat je de patiënt vooral goed moet uitleggen wat je precies gaat doen en waarom zo’n onderzoek noodzakelijk is.’
Meteen behandelen
Zodra het patiëntmateriaal is afgenomen, moet de patiënt antibiotica krijgen. ‘Je hoeft daarvoor de uitslag dus niet af te wachten’, benadrukt Eggink. ‘Het Kennisinstituut heeft met hulp van de werkgroep uitgezocht met welke antibiotica je het best kunt starten. Het advies is om een hoge dosering ofloxacine voor te schrijven, een monotherapie dus. Ieder uur druppelen heeft als groot voordeel dat er snel hele hoge concentraties in de cornea kunnen worden gehaald, waardoor er erg snel geen replicatie van de bacterie meer plaatsvindt. De cornea is maar 11 mm in doorsnede dus als de bacterie kan blijven delen, is er heel snel sprake van onherstelbare schade. Het voordeel van druppelen is daarnaast dat er makkelijk mucus en slijm wordt afgevoerd waarin ontstekingsmediatoren aanwezig zijn die de inflammatie aanzwengelen’, vertelt Remeijer. Het is niet nodig om complexe dubbeltherapieën te gebruiken. Als de laboratoriumuitslag binnen is, kan de oogarts de behandeling eventueel wijzigen. Daarvoor zijn stroomdiagrammen opgenomen in de richtlijn. Mocht het niet gaan om een bacterie maar om herpes, een schimmel of acanthamoeba, dan verwijst de richtlijn door naar een ander hoofdstuk.
Herpes keratitis
Het deel van de richtlijn gewijd aan herpes keratitis beslaat maar liefst honderdvijftig bladzijden en valt onder verantwoordelijkheid van Remeijer. ‘Ik noem het wel het Remeijer Handboek Herpes’, lacht Eggink. De inhoud ervan valt niet zomaar even samen te vatten. ‘Er zijn feitelijk slechts drie behandelopties: antivirale zalf, antivirale tabletten en steroïden. Maar in praktijk blijkt het lastig om te beoordelen welke soort herpes het is’, verklaart Remeijer. Herpes keratitis wordt in ongeveer 80 procent van de gevallen veroorzaakt door het herpes simplex type 1-virus (HSV-1) en in 10 tot 20 procent door het varicellazostervirus (VZV). Remeijer: ‘Goed om te weten is dat HSV-1 en VZV klinisch hetzelfde beeld geven achter de spleetlamp. Alle verschillende vormen oogontstekingen – denk aan dendrieten, stromale keratitis met en zonder epitheeldefect en endotheliitis – komen even vaak voor bij HSV-1 als bij VZV. Met de PCR is het wel mogelijk om VZV aan te tonen. En deze informatie is cruciaal, omdat VZV veel minder gevoelig is dan HSV-1 waardoor hogere doseringen nodig zijn. Juist bij progressie en recidieven is deze informatie belangrijk.’
‘Verder zijn er vier grote verschillende klinische beelden, met elk zijn eigen beloop en behandeling. Daarnaast is er resistentie ontstaan tegen bepaalde antivirale middelen, en omdat het een recidiverende aandoening is, heb je ook nog te maken met ontwikkeling van steroïd-afhankelijkheid. De richtlijn bevat daarom verschillende subrichtlijnen voor acute momenten, therapieafbouw en onderhoudstherapie.’ Voor alle vragen is gezocht naar evidencebased onderbouwing, zegt Remeijer. ‘Als die niet gevonden werd, formuleerden we een advies op basis van virologische en farmacologische overwegingen, waarbij de compliance van de patiënt werd meegewogen.’
Schimmels en acanthamoeba
Ook over de beste behandeling van keratitis veroorzaakt door een schimmel werd nagedacht. ‘Elders ter wereld gebruikt men vaak natamycine, maar dat is hier niet beschikbaar’, vertelt Eggink. ‘De vraag was dus: moeten we dat middel laten importeren of is er een goed alternatief? We bleken het te kunnen vervangen door amfotericine B, dat hier wél beschikbaar is.’ Voor dieper liggende keratitis is de behandeling anders dan voor oppervlakkig gelegen infiltraten. Ook daar biedt de richtlijn uitgebreide informatie over. Voor acanthamoeba-keratitis, een vrij zeldzame maar toenemende variant, waren enerzijds monotherapie en anderzijds combinatietherapie in gebruik. ‘Literatuuronderzoek kon geen voorkeur aangeven, dus zijn beide behandelwijzen opgenomen’, zegt Eggink.
Meer aandacht voor pijn
Staan er nog andere opvallende punten in richtlijn? ‘De patiëntvertegenwoordiger benadrukte hoe pijnlijk een keratitis kan zijn en adviseerde de oogarts om daar goed aandacht voor te hebben’, antwoordt Eggink. ‘We verwijzen voor de behandeling van pijn door naar andere richtlijnen.’ Een ander opvallend punt betreft de bereikbaarheid en het beperken van delay. ‘Hoe makkelijk kan een huisarts naar de oogarts doorverwijzen als hij denkt aan een keratitis? Dat moet goed geregeld zijn, ook buiten kantooruren’, zegt Eggink. De norm is dan ook als volgt:
- Bij hypopyon acuut: <4 uur.
- Indien ontstaan in de voorgaande 1 à 2 dagen of bij contactlensdrager: <12 uur.
- Als ontstaan in voorgaande 2-5 dagen: <1 dag.
Remeijer: ‘Bij een heftige ontsteking kan binnen enkele uren de hele cornea zodanig ontstoken raken dat er blijvende schade ontstaat. Niet elke huisarts weet dat, ze moeten dus gemakkelijk kunnen overleggen en snel door kunnen verwijzen.’
Bij de richtlijn verschijnt ook een geaccrediteerde e-learning, gebaseerd op de cursus die eerder dit jaar gegeven werd op de NOG-vergadering. Is die e-learning voor elke oogarts relevant? Eggink: ‘Vaak zijn er wel oogartsen met specialisatie keratitis binnen een vakgroep, maar tijdens een dienst kan elke oogarts hiermee te maken krijgen.’
Verschenen in De Oogarts, oktober 2024