ONTWIKKELINGEN IN DIAGNOSTIEK, SCREENING EN BEHANDELING
Retinoblastoom heeft aspecten die bij velen onbekend zijn. Zo geeft de erfelijke variant later in het leven een sterk verhoogde kans op een tweede primaire tumor. In Nederland behandelen zorgverleners van het expertisecentrum van Amsterdam UMC sinds 1991 alle patiënten. Oogartsen prof. dr. Annette Moll, Machteld Bosscha en Elke Kraal-Biezen belichten de stand van zaken en nieuwste ontwikkelingen in diagnostiek, screening en behandeling.
Tekst: Diana de Veld
Jaarlijks krijgen gemiddeld twaalf kinderen in Nederland de diagnose retinoblastoom. In bijna de helft van de gevallen gaat het om de erfelijke vorm. Een kind van een erfelijke retinoblastoompatiënt heeft 50 procent kans om de mutatie te erven. De niet-erfelijke vorm treft in principe één oog en treedt meestal in het tweede levensjaar op. Erfelijk retinoblastoom treedt meestal in het eerste levensjaar op.
‘Het belangrijkste symptoom van retinoblastoom is een witte pupil, vaak goed te zien op foto’s met flits’, vertelt Moll. ‘Daarnaast kunnen strabisme en een soort oogontsteking optreden.’ Voor de overlevingskansen én voor het zicht is vroege diagnostiek erg belangrijk. Bij verdenking op retinoblastoom is snelle verwijzing naar het multidisciplinair retinoblastoomcentrum van Amsterdam UMC essentieel. ‘Wij voeren bij verdenking op retinoblastoom diagnostiek uit met spiegelen, echo en een MRI onder narcose’, zegt Moll. Biopteren is een no-go: dat kan de kans op metastaseren vergroten.
Scala aan behandelopties
In Nederland is de overleving bij retinoblastoom dankzij de actieve screening en gecentraliseerde aanpak meer dan 95 procent. ‘Mede vanwege ons unieke systeem met jeugdartsen; het vroegere consultatiebureau’, zegt Bosscha. ‘Zij voeren standaard lichtreflextesten en oogmetingen uit. Is er iets mis dan sturen ze het kind snel door naar een oogarts. Soms is strabisme de eerste manifestatie – in dat geval verwijst de orthoptist of oogarts het kind.’
Als het oog grotendeels is gevuld is met tumorweefsel, dan zit er niets anders op dan het oog te verwijderen. Bij een kleinere tumor zijn er meer behandelopties: laserbehandeling, bevriezing, lokale intra-arteriële of intravitreale chemotherapie en/of lokale bestraling, eventueel gecombineerd met systemische chemotherapie. ‘Welke behandeling een patiënt krijgt, hangt af van veel factoren. Is er één grote tumor of zijn er meerdere kleine? Ligt de tumor op of onder de retina of elders? We leveren per kind én per oog zorg op maat’, licht Kraal-Biezen toe.
Systemische chemotherapie is vooral bedoeld om metastasen te voorkomen als tumorcellen in de oogzenuw zijn aangetroffen, of wanneer de tumor massaal ingroeit in het vaatvlies. Intra-arteriële chemotherapie is mogelijk door via de lies een katheter tot de slagader van het oog te brengen. Na een aantal behandelingen is de tumor in remissie. Een lokale vorm van toediening van chemotherapie is intravitreaal. ‘Dit geven we als er kleine tumorfragmenten – seedings –in het glasvocht achterblijven’, verduidelijkt Bosscha. De meeste overlevenden van erfelijk retinoblastoom missen één oog en hebben één oog met beperkt zicht. Bij niet-erfelijk retinoblastoom is het gezonde oog uiteraard intact.
Tweede primaire tumoren
Overlevenden van erfelijk retinoblastoom zijn helaas niet gevrijwaard van problemen. ‘Zij hebben een verhoogd risico op andere vormen van kanker’, vertelt Bosscha. ‘Op kinderleeftijd gaat het meestal om osteosarcomen en sarcomen, op volwassen leeftijd om huidmelanomen en nog later om epitheliale tumoren.’ Het cumulatieve risico op een nieuwe primaire tumor is 40 procent na 28 jaar, met name bij patiënten die op heel jonge leeftijd zijn bestraald’, licht Kraal toe. ‘Omdat wij al 30 jaar alle retinoblastoompatiënten onder controle hebben, zien we dat ook regelmatig. Soms heeft een patiënt zelfs twee verschillende soorten kanker tegelijk.’
Hoe om te gaan met dit verhoogde risico? ‘In Amerika bood men deze patiënten jaarlijks een total body scan aan’, vertelt Moll. ‘Maar als daarbij iets gevonden werd, bleek de patiënt vaak al klachten te hebben. En andersom werd bij mensen zonder klachten niets gevonden. Routinematig screenen van mensen zonder klachten heeft geen zin, behalve op huidmelanoom. Je wilt daarnaast voorkomen dat mensen bij klachten een doktersbezoek uitstellen omdat ze binnenkort toch al een scan krijgen of net geweest zijn.’
‘In Nederland volgen we de aanbeveling van de internationale consensusmeeting en bijbehorende publicatie, waaraan we zelf meewerkten. De focus ligt op opmerkzaamheid. Zowel patiënten als familieleden vertellen we over het verhoogde risico op kanker, en ook de huisarts krijgt na elk consult een brief waarin we daaraan herinneren. Onze kinderoncoloog kan dit heel goed bespreken. Verder benadrukken we dat de kans uiteindelijk alsnog groter is dat iemand géén tweede primaire tumor krijgt’, aldus Moll.
Liever geen radiotherapie
Voor patiënten met erfelijk retinoblastoom die vroeger uitwendig bestraald werden, is de kans op kanker verder verhoogd. Zij krijgen relatief vaak tumoren in het hoofd-halsgebied, waaronder oogkastumoren.
‘Oogartsen moeten daar alert op zijn, zeker bij oudere patiënten die niet bij ons centrum lopen.’ Bestraling leidt ook tot botdeformatie in het gezicht, met een afwijkend uiterlijk tot gevolg. Andere bijwerkingen zijn droge ogen, cataract en problemen met de gezonde retina, zoals maculaoedeem en glasvochtbloeding bij bestralingsretinopathie. Uitwendige bestraling is daarom tegenwoordig eerder uitzondering dan regel. ‘We wegen alle opties zorgvuldig af maar bij voorkeur kiezen we niet voor radiotherapie. Ook de komst van protonentherapie verandert daar weinig aan – er is toch altijd strooistraling’, legt Moll uit. Lokale bestraling met behulp van een radioactief schildje heeft minder bijwerkingen en wordt daarom wel toegepast.
Erfelijkheid
Overlevers van erfelijk retinoblastoom hebben 50 procent kans om de mutatie door te geven aan een kind. ‘Aspirant-ouders krijgen van ons coaching en voorlichting, met name door de klinisch geneticus uit ons team’, vertelt Moll. ‘We bieden alle keuzes aan, waaronder preïmplantatiediagnostiek.’ Het is ingewikkeld als een ouder een mozaïekmutatie heeft; dat wil zeggen dat slechts een deel van de cellen gemuteerd is. De mutatie is dan vaak niet in het bloed vast te stellen. Behalve het oog kunnen echter ook de ovaria of testes zijn aangedaan, waardoor er toch sprake is van erfelijk retinoblastoom. ‘Tegenwoordig vergelijken we daarom na verwijdering van een oog het tumor-DNA met het bloed-DNA, maar van oudere patiënten ontbreekt de informatie uit de tumor’, zegt Moll.
Screening
Kinderen van een ouder die als kind retinoblastoom had, worden regelmatig gescreend. ‘Als de retinoblastoommutatie in de familie bekend is, weten we tegenwoordig snel na de geboorte door gendiagnostiek op navelstrengbloed of het kind die heeft geërfd. Zo ja, dan is het bijna afwachten tot de tumoren ontstaan’, merkt Bosscha op. ‘Vaak is het binnen 2 maanden zover. We adviseren een bevalling na 38 weken zwangerschap omdat het retinoblastoom vaak al bij de geboorte aanwezig is.’ Als ouders eenzijdig retinoblastoom hadden, is de ziekte meestal niet erfelijk – maar het kán wel, bijvoorbeeld door een mozaïekmutatie of door lage penetratie van de mutatie. ‘Om die reden worden kinderen van patiënten uit deze groep ook gescreend.’ De screening is behoorlijk ingrijpend vanwege de benodigde narcose. ‘We moeten het oog induwen, indenteren, om de gehele retina te kunnen zien’, zegt Bosscha. ‘Het kind hoeft slechts kort onder narcose te zijn, maar het blijft narcose bij heel kleine kinderen. Vroege ontdekking is echter heel veel waard voor behoud van het zicht en het oog.’
Tot 4 jaar screenen
Over de maximumleeftijd waarop gescreend moet worden bestaat discussie. ‘Oogartsen in Amerika claimen dat zelfs tot op 7-jarige leeftijd familiair retinoblastoom kan ontstaan. Maar waarschijnlijk ligt dat aan screening zonder narcose en zouden wij zo’n tumor veel eerder gevonden hebben.’ Uit een systematische literatuurstudie van Moll en collega’s bleek dat screening vanaf 4 jaar overbodig is. Bosscha: ‘Een retinoblastoom kan alleen ontstaan tijdens groei – bij 3 jaar is de retina volgroeid.’ Moll: ‘In de literatuurstudie waren veel oude studies opgenomen en was de manier van screenen niet altijd duidelijk. In de toekomst beschikken we hopelijk over zulk goed erfelijkheidsonderzoek dat we verreweg de grootste groep überhaupt niet meer hoeven te screenen.’
Onderzoek
Het multidisciplinaire expertisecentrum van Amsterdam UMC maakt deel uit van het European Reference Network en is actief in allerlei internationale onderzoeksgroepen. ‘Zo doen we samen met collega’s uit Essen en Parijs onderzoek naar vroegdiagnostiek van tweede primaire tumoren door analyse van het bloed.’ Dat kan bijvoorbeeld door te kijken naar bloedplaatjes of micro-DNA. De radioloog uit het team heeft een studie opgezet naar vroegdiagnostiek van tumoren in het hoofd-halsgebied. Hieraan werken vijf Europese radiologiecentra mee die de kinderen tot 18 jaar jaarlijks met MRI screenen. ‘Het probleem is dat je snelgroeiende tumoren mist en dat er valspositieve en valsnegatieve bevindingen zijn’, aldus Moll. ‘Verder hebben we een studie opgezet om uit internationale data over retinoblastoom en tweede primaire tumoren te bepalen welke invloed de verschillende Rb-genmutaties en therapieën, met name chemotherapie, hebben op het ontstaan van tweede primaire tumoren. In afwachting van meer kennis blijft goed informeren van patiënten, naasten en de huisarts voor ons het allerbelangrijkst, naast snelle aanvullende diagnostiek bij klachten.’
Dit artikel verscheen eerder in De Oogarts, september 2021