Is het veilig om geen profylactische antibiotica te geven bij orbitale- en traanwegingrepen? Oogarts Ronald de Keizer zocht het uit in twee grote retrospectieve studies. ‘We zagen minder dan 1 procent postoperatieve infecties, en die waren bovendien goed te behandelen met antibiotica.’
Tekst: Diana de Veld
Op internationale congressen ontdekte De Keizer dat het in andere landen gebruikelijk is om bij orbitale- en traanwegingrepen preventief antibiotica te geven. ‘Dat werd gepresenteerd als absolute waarheid. Terwijl ik dacht: hè!? Wij doen het hier echt iets heel anders!’ Voor het geven van profylactische antibiotica bij deze ingrepen bestaan geen Nederlandse richtlijnen. ‘Maar als ik rondvraag, blijkt dat oogartsen om mij heen meestal geen profylactische antibiotica gebruiken. Anders dan kaakchirurgen, die bij een aantal ingrepen standaard een eenmalige intraveneuze dosis antibiotica geven.’ De discrepantie tussen ‘beleid’ in binnen- en buitenland was voor de oogarts reden om dieper in dit onderwerp te duiken.
Laag aantal SSI’s
In twee retrospectieve studies keek De Keizer hoe vaak er surgical site infections (SSI’s) ontstonden na orbitale chirurgie en traanwegingrepen zónder antibioticaprofylaxe. De resultaten van de studie naar orbitale chirurgie zijn al gepubliceerd.1 Beide studies laten hetzelfde beeld zien: het aantal SSI’s is erg laag, namelijk minder dan 1 procent. ‘Bij orbitale chirurgie keken we naar 608 patiënten die tussen 2009 en 2013 behandeld waren in het Oogziekenhuis Rotterdam. Daarbij traden slechts 5 SSI’s op. Die konden bovendien allemaal goed behandeld worden met antibiotica.’ Bijzonder is dat er ook bij de 92 gecontamineerde oogkasoperaties die deel uitmaakten van deze serie slechts 1 SSI ontstond. ‘Terwijl je dan een opening maakt naar de bacteriologische jungle in de bijholtes.’
Hij heeft een mogelijke verklaring voor het lage aantal SSI’s bij gecontamineerde operaties. ‘Ten eerste is bekend dat de neusflora van gezonde mensen ook pathogene bacteriën bevat, die in dat geval niet tot klachten leiden. Dat wijst op een gezond evenwicht tussen mens en neusflora. Dat is ook niet zo gek: het immuunsysteem in de neus is als eerste lijn van defensie de hele dag actief. Mijn hypothese is dat een kleine verstoring van het bacteriologische evenwicht na introductie van een pathogene bacterie snel hersteld zal worden. Verder stroomt het bloed van de wond de neus in, en daarmee bloedt de wond zichzelf schoon.’
Traanwegingrepen
Bij de studie naar traanwegingrepen, met 513 patiënten tussen 2001 en 2005 en 502 patiënten tussen 2013 en 2016, was het aantal SSI’s eveneens minder dan 1 procent. ‘Ook hier waren de ontstane infecties prima achteraf te behandelen met antibiotica.’ Uit deze studie bleek ook dat de kans op infecties niet groter was bij het plaatsen van buisjes van Jones. Of dacryocystorinostomieën überhaupt wel om steriele operatieomstandigheden vragen, is op basis van deze studie niet te zeggen, antwoordt de oogarts desgevraagd.
Buitenlandse studies
Oudere studies naar preventieve antibiotica bij orbitale en traanwegoperaties geven een heel ander beeld dan de Rotterdamse studies. ‘Er is niet veel literatuur beschikbaar, maar in de studies die wij vonden tussen 1994 en 2010 kwamen SSI’s bij 7,9 tot wel 12 procent voor. Zelfs in groepen die wél antibiotische profylaxe kregen, ligt het aantal SSI’s vaak boven de 1 procent.’
Wat verklaart het verschil? ‘Dat weet ik niet zeker. Misschien heeft het ermee te maken dat wij altijd in klasse 1-operatiekamers werken. We gebruiken HEPA-filters, de lucht wordt 20 keer per uur compleet ververst, we werken onder laminaire flow en desinfecteren met povidonjodium. Maar dan nog vind ik de waarden erg afwijken. Misschien is de definitie van SSI’s net iets anders of verschilt onze populatie.’ Bij dat laatste denkt hij ook aan verschillen in antibioticabeleid. ‘Meer antibioticagebruik kan het evenwicht in de neusflora verstoren.. En Nederland is heel terughoudend met het voorschrijven van antibiotica. In landen als België en Frankrijk geven artsen ze vaker, waardoor je daar ook meer multiresistente bacteriën ziet. Laat staan in landen waar antibiotica onder de zelfzorg vallen.’
Complicaties van antibiotica
De studies bevestigden voor De Keizer dat het Nederlandse antibioticabeleid bij orbitale- en traanwegingrepen heel goed te verdedigen is. ‘In de literatuur vergeet men om de kans op SSI’s af te zetten tegen mogelijke complicaties van de antibiotica zelf. Naast relatief frequente bijwerkingen als maag-darmklachten zijn er ook zeldzame, heel ernstige bijwerkingen zoals het Stevens-Johnson-syndroom of anafylaxie. Zeker als je ziet hoe goed de enkele SSI’s reageren op antibiotica, valt de afweging gunstig uit.’ Ook de kans op het ontwikkelen van multiresistente bacteriën is voor De Keizer van belang. ‘Er zijn nog maar weinig nieuwe middelen beschikbaar die daar tegen helpen. Multiresistentie is toch het best te voorkomen door alleen de patiënten te behandelen die antibiotica écht nodig hebben.’
Protocollen
Moet het weglaten van antibiotische profylaxe bij orbitale en traanwegingrepen standaard beleid worden in Nederland? ‘Ik denk dat onze studies daar wel een mooie opmaat toe vormen, al zal er aanvullend onderzoek nodig zijn. De Dutch Orbital Society heeft dit punt nog niet op de agenda staan. Wel wordt gewerkt aan het opstellen van protocollen voor orbitale- en traanwegchirurgie. Misschien kan dit aspect daarin worden meegenomen.’ Tot die tijd raadt de oogarts vooral aan om zelf na te denken. ‘Doe niet blindelings wat je voorganger deed maar vraag je telkens af: is het bij deze patiënt zinvol om preventief antibiotica te geven? Heel soms zal dat zo zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met een immuunstoornis. Maar de meeste patiënten zijn waarschijnlijk net zo goed af zonder.’
Verschenen in De Oogarts, juni 2021