KEYNOTE-177-STUDIE TOEGELICHT
Een internationaal consortium van onderzoekers onder leiding van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York vergeleek pembrolizumab als eerstelijnsbehandeling met standaardchemotherapie bij gemetastaseerd microsatellietinstabiel colorectaal carcinoom.
Tekst: Diana de Veld
De onderzoekers includeerden 307 patiënten met gemetastaseerd microsatelliet-instabiel (MSI-H; bepaald met PCR) of mismatch-repair deficiënt (dMMR; bepaald met immunohistochemie van mismatch-repair-eiwitten) colorectaal carcinoom. Er werd 1:1 gerandomiseerd tussen standaard chemotherapie of pembrolizumab als eerstelijnsbehandeling. Patiënten die standaard chemotherapie kregen, konden bij ziekteprogressie overstappen naar immuuntherapie. Primaire eindpunten van de studie waren progressievrije overleving en algehele overleving.
Na een mediane follow-up-tijd van 32 maanden bleek pembrolizumab superieur aan chemotherapie in termen van progressievrije overleving (mediaan 16,5 versus 8,2 maanden, hazard ratio 0,60 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,45-0,80), P = 0,0002). De geschatte mediane 1-jaars progressievrije overleving was 55% in de pembrolizumabgroep en 37% in de controlegroep. De algehele overleving kon nog niet bepaald worden en de analyse ervan wordt bemoeilijkt door de crossover. Een respons op de behandeling (complete of partiële respons volgens RECIST 1.1) werd waargenomen bij 43,8% van de patiënten in de pembrolizumabgroep en 33,1% in de chemotherapiegroep. Toxiciteit graad 3 of hoger trad op bij 22% van de patiënten in de pembrolizumabgroep versus 66% bij chemotherapie. De onderzoekers concluderen dat pembrolizumab een significant langere progressievrije overleving geeft dan chemotherapie, met minder bijwerkingen, bij patiënten met een gemetastaseerd MSI-H/dMMR colorectaal carcinoom.
Prof. dr. Henk Verheul: ‘Wij hebben deze studie vooral geselecteerd omdat het een praktijkveranderende studie is. De commissie BOM gaf naar aanleiding van de publicatie een positief advies in februari 2021, waardoor we patiënten met gemetastaseerd MSI-H/dMMR colorectaal carcinoom voortaan immuuntherapie kunnen voorschrijven in de eerste lijn. In Nederland is testen op MSI-H/dMMR al standaardzorg voor patiënten met darmkanker, dus implementatie is wat dat betreft eenvoudig. Wel is pembrolizumab veel duurder: de volledige behandeling kost gemiddeld bijna 100.000 euro. De vergoeding is inmiddels toegekend.
Eerder konden de betreffende patiënten in ons land al wel in studieverband immuuntherapie krijgen, met name nivolumab via de DRUP-studie. Opvallend in de KEYNOTE-177-studie is dat het deel van de patiënten dat ondanks de behandeling toch progressie heeft, groter was in de pembroluzimabgroep dan in de chemotherapiegroep (29,4% versus 12,3%). Dus hoewel minder patiënten baat hebben bij immuuntherapie, doet pembrolizumab het alsnog beter voor de groep als geheel.
Dat kennen we wel van immuuntherapie: als patiënten niet reageren, reageren ze ook echt niet. Maar de groep die wél reageert, heeft er veel en lang baat bij. Patiënten die niet reageren op immuuntherapie, kunnen overstappen op chemotherapie – maar de ziekte is dan inmiddels wel verder uitgebreid en de conditie van de patiënt kan dan verslechterd zijn. Je kunt de tijd niet terugdraaien en je zou dus het liefst kunnen voorspellen wie baat zal hebben bij pembrolizumab en wie niet. Vervolgstudies waarin de immuuuntherapie voor patiënten met MSI-H/dMMR colorectaal carcinoom verder wordt onderzocht om hun prognose te verbeteren zijn in volle gang, maar de hier geselecteerde studie heeft de dagelijkse praktijk veranderd.’
Prof. dr. H.M.W. Verheul is internist-oncoloog bij het Radboudumc in Nijmegen. Hij is daarnaast voorzitter van de werkgroep Systemische therapie van de Dutch Colorectal Cancer Group (DCGG).