Om te bepalen welke patiënten met lymfoblastair lymfoom een allogene stamceltransplantatie nodig hebben, is het sinds kort gebruikelijk om de effecten van de chemotherapie te beoordelen met een PET-CT-scan. Dr. Anita Rijneveld (Erasmus MC), dr. Lotte van der Wagen (UMCU) en onderzoeker Eske van Baalen (Erasmus MC) gaan met steun van HEMATON onderzoeken of deze aanpak terecht is.
Lymfoblastair lymfoom (LBL) is zeer zeldzaam: in Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 25 patiënten deze diagnose. ‘Het gaat om een afwijking van de precursor T- of B-cellen, net als bij acute lymfatische leukemie oftewel ALL’, vertelt internist-hematoloog dr. Anita Rijneveld (Erasmus MC). ‘In feite is het een extramedullaire variant van ALL. Bij diagnose zien we vooral stadium 3 of 4. Met beenmergonderzoek kun je het onderscheid maken tussen LBL en ALL. Vind je meer dan 25% blasten in het beenmerg, dan spreek je van ALL; bij een lager percentage en een extramedullaire lokalisatie is het LBL. Die afkapwaarde is vrij arbitrair en het is onduidelijk of ALL en LBL uit dezelfde voorlopercellen ontstaan. De genexpressieprofielen zijn wel anders, maar dat sluit niet uit dat de voorlopercellen hetzelfde zijn’, merkt Rijneveld op.
Stamceltransplantatie
LBL kan zich in alle organen uiten, maar het mediastinum of de halsklieren zijn de meest voorkomende lokalisaties. ‘Bij ongeveer 5-10 procent van de patiënten is ook het centraal zenuwstelsel betrokken. Daarom omvat de standaarddiagnostiek behalve een PET-scan en een beenmergpunctie ook een lumbaalpunctie zoals ook bij ALL wordt gedaan.’ De behandeling van LBL bestaat uit verschillende schema’s chemotherapie, afhankelijk van onder meer het stadium van de LBL en de leeftijd van de patiënt. ‘In Nederland voeren we vervolgens bij zo’n 30 procent van de LBL-patiënten een allogene stamceltransplantatie uit’, vertelt de internist-hematoloog. ‘Uiteindelijk weten we ruim 90 procent van de patiënten in remissie te krijgen, maar de ziekte komt helaas bij een aanzienlijk deel van hen weer terug. De overleving ligt rond de 60 procent, onder de 40 jaar 70 procent.’
PET-scan voor risicostratificatie
Om het behandeleffect van de chemotherapie te evalueren, is het sinds kort gebruikelijk om een PET-CT-scan uit te voeren. ‘Voorheen was dat een CT-scan, maar met PET kun je differentiëren tussen restmassa en actieve maligniteit. Het idee is dat bij een positieve PET-scan een allogene stamceltransplantatie echt nodig is om langdurige remissie te behouden. Als de PET-scan negatief is, zou die mogelijk kunnen worden weglaten. Dit is ons huidige beleid, het staat zo ook in de Nederlandse richtlijn, maar eigenlijk is deze aanpak suboptimaal onderbouwd. Het is gebaseerd op kleine, retrospectieve studies.’
Rijneveld en Eske van Baalen willen daar verandering in brengen. Ze starten met steun van HEMATON een prospectieve, observationele studie. ‘We includeren patiënten op het moment van diagnose en gaan evalueren of het terecht is om de risico-inschatting, met bijbehorend behandelbeleid, te baseren op de PET-scan. Met andere woorden: is het te rechtvaardigen om een allogene stamceltransplantatie uit te voeren bij de groep met een positieve PET-scan, en die weg te laten bij een negatieve scan? Hierbij gaat het natuurlijk niet alleen om de effectiviteit van de behandeling maar ook om de toxiciteit. We willen daarnaast weten of we het met een PET-scan inderdaad beter doen dan met de CT-scan die we sinds jaar en dag gebruikten.’
Andere prognostische factoren
De internist-hematoloog hoopt met de studie ook meer inzicht te krijgen in andere prognostische factoren. ‘Het zou mooi zijn als we hiermee een registry opzetten om in de toekomst ook te kijken naar bijvoorbeeld de mate van beenmerginfiltratie of bepaalde immunohistochemische en moleculaire markers. Interessant is verder dat een hogere SUV-waarde van de PET-scan bij diagnose, oftewel meer activiteit van de tumor, volgens enkele kleine studies zou wijzen op een slechtere prognose. We kunnen dit mogelijke verband in deze studie ook verder uitzoeken.’
Zou een internationale studie niet beter zijn, gezien de zeldzaamheid van de ziekte? ‘Dat hadden we graag gewild, maar daar is helaas geen financiering voor verkregen, zegt Rijneveld. ‘We gaan wel alle Nederlandse patiënten includeren en hebben ook patiënten die de afgelopen jaren op dezelfde manier behandeld zijn geïncludeerd, waarmee we nu op ongeveer twintig patiënten zitten. Ik verwacht daarom over een paar jaar al wel conclusies te kunnen trekken.’
Verschenen in Hemato-oncologie, november 2023