Van oudsher kregen alle patiënten met een schildkliertumor groter dan 1 centimeter standaard een thyroïdectomie plus nabehandeling met radioactief jodium. Aangezien de prognose in de meeste gevallen heel goed is, was de-escalatie gewenst. De nieuwe richtlijn streeft daarom naar maatwerk, met een goede balans tussen effectiviteit en het minimaliseren van overbehandeling.
tekst: Diana de Veld
Op 30 september 2024 verscheen de nieuwe Nederlandse richtlijn voor de behandeling van schildklierkanker. De vorige richtlijn stamde uit 2015 en was dus nodig toe aan herziening. “De oude richtlijn was vrij conservatief”, zegt nucleair geneeskundige dr. Bart de Keizer (UMC Utrecht). “Alle schildklierkankers groter dan 1 centimeter werden standaard behandeld met een totale thyroïdectomie, in combinatie met nabehandeling met radioactief jodium.” Volgens de nieuwe richtlijn komen veel meer patiënten in aanmerking voor een hemithyroïdectomie. Ook kan de nabehandeling met radioactief jodium vaak achterwege blijven.
Gunstige prognose
Jodiumtherapie bij schildklierkanker is een van de oudst bestaande nucleaire therapieën, vertelt De Keizer, lid van de richtlijncommissie. “Al in 1946 verscheen de eerste publicatie daarover. Sindsdien kregen alle patiënten radioactief jodium in vrij hoge doseringen.” Toch kon die behandeling wel wat minder, vooral vanwege de uitstekende prognose van de ziekte. “Zowel voor de meest voorkomende vorm van gedifferentieerd schildkliercarcinoom – papillair schildkliercarcinoom – als voor het folliculaire type is de ziekte-gerelateerde tienjaarsoverleving 90%. Een recidief blijkt meestal goed te behandelen. Er overlijden in Nederland jaarlijks ongeveer 100 mensen aan schildklierkanker.”
Vanwege de gunstige prognose wordt bij schildklierkanker overigens geen gebruikgemaakt van de standaard TNM-classificatie, maar van een gradering in laag, intermediair en hoog risico. “En daarbij gaat het dan niet om het overlijdensrisico, maar het risico op een recidief”, legt De Keizer uit. Het onderscheid tussen de verschillende risicogroepen wordt gemaakt op basis van onder andere tumorgrootte, pathologische kenmerken, tumortype en aanwezigheid van lymfkliermetastases, met daarbij nog onderscheid tussen micro- en macrometastases (>2 mm).
Eigen schildklierhormoon behouden
Behandel-de-escalatie biedt veel voordelen voor de patiënt. “Patiënten zonder schildklier blijven de rest van hun leven afhankelijk van schildklierhormoonmedicatie. Daar kun je goed mee leven, maar het is toch anders dan je eigen schildklier”, zegt De Keizer. Een deel van de patiënten blijkt bijvoorbeeld lastig in te stellen op de hormonen. “Terwijl: als je maar de helft van de schildklier weghaalt, dan kan de andere helft de productie van schildklierhormonen vaak wel opvangen. Een groot deel van de patiënten met een halve schildklier zit dus níet vast aan het slikken van hormonen. Dat is een grote verbetering.” Ook het weglaten van de nabehandeling met radioactief jodium heeft voordelen. “De stralingsbelasting is behoorlijk en mensen moeten zich een tijdje houden aan strikte leefregels. Het is fijn als dat voor een deel van de patiënten niet meer nodig is.”
De-escalatie
De in 2015 verschenen richtlijn voor schildkliercarcinoom van de American Thyroid Association (ATA) bood al wat meer mogelijkheden voor de-escalatie. Daarna verschenen er nog meerdere grote studies gericht op de-escalatie, met name grote prospectieve studies uit Frankrijk. Zo liet de gerandomiseerde ESTIMABL2-studie zien dat schildklierrestablatie bij laag-risicopatiënten geen toegevoegde waarde heeft. De Nederlandse richtlijn vertoont sterke overeenkomsten met de ESMO-richtlijn (European Society for Medical Oncology) van drie jaar geleden en is nu ook meer in lijn met de ATA-richtlijn. “Er wordt steeds meer ruimte geboden voor een gepersonaliseerde benadering, waarbij de nadruk ligt op de-escalatie van de behandeling waar mogelijk”, vertelt De Keizer. “Dit betekent dat bij laag-risicopatiënten minder ingrijpende behandelingen overwogen kunnen worden, zoals het achterwege laten van schildklierrestablatie, terwijl bij hogere risico’s nog steeds een uitgebreidere aanpak wordt gehanteerd. Hiermee volgt de Nederlandse richtlijn de internationale trend naar maatwerk in de behandeling van schildkliercarcinoom, met een goede balans tussen effectiviteit en het minimaliseren van overbehandeling.”
Patiënten met een laag risico – naar schatting een derde van de totale groep – krijgen sowieso een hemithyroïdectomie in plaats van een totale thyroïdectomie en hoeven nooit nabehandeling met radioactief jodium. “Zij zijn dus in principe klaar na één enkele operatie.” Ook voor een deel van de intermediair-risico-patiënten kan een hemithyroïdectomie volstaan. “Als de patholoog daarna geen ongunstige kenmerken ontdekt, als er geen metastases gevonden worden en als het niet om een heel agressief subtype papillair of folliculair schildkliercarcinoom gaat, dan is de behandeling daarmee afgerond.” Alleen de hoog-risicogroep krijgt nog standaard een thyroïdectomie en nabehandeling met radioactief jodium.
Gedeelde besluitvorming
Bij de groep met een intermediair risico is er ruimte voor gedeelde besluitvorming. “Arts en patiënt bespreken samen de voor- en nadelen van het wel of niet verwijderen van de gehele schildklier en van de nabehandeling met radioactief jodium. De keuze die zij uiteindelijk maken, zal ook afhangen van factoren als leeftijd of de sociale situatie. Mensen met jonge kinderen vinden het bijvoorbeeld niet prettig om een week afstand te bewaren tot hun gezin vanwege de radioactiviteit tijdens de jodiumbehandeling.” Voor veel behandelaars is die gedeelde besluitvorming nieuw. Veel ziekenhuizen ontwikkelen daarom nu lokale protocollen om artsen wat richting te geven en om in ieder geval lokaal uniform te behandelen.
Follow-up
De-escalatie kent ook nadelen, met name voor de follow-up. De nabehandeling met radioactief jodium heeft namelijk niet alleen als doel resterend schildklierweefsel te ableren. “Behalve bètastraling geeft jodium ook gammastraling af. Dat biedt de mogelijkheid om een week na de behandeling met een scan te bepalen of er metastasen zijn. Zijn die er niet, dan geeft dat meer zekerheid. Die kans mis je dus als je deze nabehandeling weglaat.” Een hemithyroïdectomie geeft een soortgelijk nadeel. “Haal je de hele schildklier weg, dan kun je daarna de tumormarker thyroglobuline gebruiken om een recidief op te sporen. Maar als iemand de halve schildklier behoudt, dan maakt die sowieso nog thyroglobuline aan. Endocrinologen hebben dan dus niets meer aan die labwaarde. Je kunt patiënten één jaar na de operatie nog wel een echo van de hals geven om te kijken of er een lokaal recidief of halsmetastasen zijn ontstaan. Maar verder moeten patiënten gewoon naar de huisarts voor controles, vooral gericht op het functioneren van de schildklier. Vanwege het lage risico is dat op zich geen probleem, maar het geeft iets meer onzekerheid.”
Uniformiteit
Er wordt veel aandacht gegeven aan de nieuwe richtlijn, onder andere vanuit de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie. Het draagvlak ervoor is groot. “We hebben de richtlijn dan ook geschreven met een groot multidisciplinair team en de patiëntenvereniging Schildklier Organisatie Nederland was eveneens betrokken”, verklaart De Keizer. De verwachting is dat de nieuwe richtlijn de uniformiteit in de behandeling van schildklierkanker herstelt. “In een aantal regio’s, waaronder de regio Utrecht, was namelijk toch al een de-escalerend beleid ingevoerd, terwijl andere regio’s nog bij vrijwel iedereen de hele schildklier verwijderden en standaard jodiumtherapie gaven. Die verschillen worden nu gelijkgetrokken. Veel artsen vinden het zelf ook prettig dat ze nu weer officieel volgens de richtlijn handelen als ze niet het hele behandelarsenaal aanspreken.”
Verschenen in Oncologie Up-to-date, maart 2025