Prenatale screening met de NIPT levert soms als nevenbevinding een verdenking op kanker bij de moeder op. Dit komt slechts zeer zelden voor, maar áls er een serieuze verdenking is, dan gaat het vaak ook echt om kanker. Dat blijkt uit onderzoek van Karin Heesterbeek (Maastricht UMC+).
tekst: Diana de Veld
Zwangeren kunnen in Nederland sinds 2017 kiezen voor de NIPT (niet-invasieve prenatale test). ‘Dit gebeurt in het kader van de TRIDENT-2, een landelijke implementatiestudie’, vertelt internist-oncoloog in opleiding Karin Heesterbeek (Maastricht UMC+). ‘Mensen die willen deelnemen betalen zelf een bijdrage van 175 euro. In april 2023 loopt de TRIDENT-2 af, daarna zal de NIPT kosteloos worden aangeboden als bevolkingsonderzoek binnen het programma Prenatale screening: screening op down-, edwards- en patausyndroom en structureel echoscopisch onderzoek.’
Veel verschillende afwijkingen
De NIPT analyseert celvrij DNA in het bloed. ‘Dat kan pas vanaf 11 weken zwangerschap, dan is ongeveer 10 procent van het celvrije DNA afkomstig van het kindje – of eigenlijk van de placenta. Het placenta-DNA komt meestal overeen met dat van het kind.’
Ouders kunnen kiezen of ze alleen iets willen horen over chromosomen 13, 18 en 21, of genoombrede informatie willen. ‘In praktijk kiest 73 procent voor genoombrede informatie’, weet Heesterbeek. De NIPT speurt naar chromosomale afwijkingen en kan zodoende ook chromosomale afwijkingen in celvrij DNA uit tumoren van de moeder oppikken. Bij zowel de genoombrede test als bij die gericht op de drie specifieke chromosomen, kan dat het geval zijn. Vrouwen krijgen van tevoren te horen over deze mogelijke nevenbevindingen. Een verdenking op kanker wordt altijd gerapporteerd aangezien de mogelijke consequenties groot zijn.
‘Met name als de test veel verschillende chromosomale afwijkingen vaststelt, dan is dat verdacht’, licht Heesterbeek toe. ‘Het is namelijk onwaarschijnlijk dat de foetus zoveel chromosomale afwijkingen heeft; dat is over het algemeen niet met het leven verenigbaar. Dan denk je dus eerder aan kanker bij de moeder. Er is dan nader onderzoek nodig om te bepalen wat de precieze oorzaak is.’
Tweederde kans
Dit voorjaar publiceerden Heesterbeek en haar collega’s hun analyse van verdenkingen op kanker na meer dan 200.000 NIP-testen tussen 2017-2020. ‘Een verdenking komt maar zelden voor, namelijk bij 0,03 procent van de vrouwen die kiest voor genoombrede screening en bij 0,005 procent in de op drie chromosomen gerichte groep’, vertelt ze. ‘In totaal ging het om 51 vrouwen, waarvan 48 uit de genoombrede groep. Een vrouw krijgt vervolgens van de verloskundige of klinisch geneticus te horen wat er is gevonden, waar er aan gedacht wordt en welke onderzoeken kunnen worden gedaan, ook bij het kindje.’
Bij een sterke verdenking op kanker verwijst de klinisch geneticus een vrouw door naar de internist-oncoloog of hematoloog voor verder onderzoek. Uiteindelijk werd in ons onderzoek bij 18 vrouwen, van wie 16 uit de genoombrede groep, inderdaad kanker vastgesteld. ‘Indien in de genoombrede groep multipele chromosomale afwijkingen in de NIPT werden gevonden was de kans dat een vrouw daadwerkelijk kanker had nog hoger, namelijk 2 op 3’, zegt Heesterbeek.
Hematologische tumoren
Bij 12 van de 18 vrouwen met de diagnose kanker ging het om hematologische ziekte, met name klassiek Hodgkin-lymfoom en primair mediastinaal B-cellymfoom. Eén vrouw had leukemie. Daarnaast bleken vier vrouwen borstkanker te hebben, één vrouw had darmkanker en bij één vrouw bleef de primaire tumor onbekend. Heeft de onderzoeker een idee waarom er juist zoveel hematologische tumoren gevonden worden? ‘Dat is onbekend, maar het is in lijn met eerdere onderzoeken en past bij de jonge leeftijdsgroep waar hematologische maligniteiten relatief gezien vaak voorkomen’, antwoordt ze.
Overigens gaan de onderzoekers er zeker niet van uit dat een NIPT álle gevallen van kanker zal opmerken. ‘We weten vanuit de literatuur dat het werkelijke aantal gevallen van kanker tijdens de zwangerschap hoger ligt. De NIPT is natuurlijk ook niet ontwikkeld om kanker bij de moeder vast te stellen; het is een prenatale screening waarmee in zeldzame gevallen kanker bij de moeder ontdekt wordt.’
MRI en CT
Voor het vervolgonderzoek na een verdenking op kanker bestaat nog geen richtlijn, waardoor er veel variatie in de aangevraagde diagnostiek voorkomt. ‘Soms werd de diagnostiek heel breed ingezet, soms heel smal’, licht de arts-onderzoeker toe. ‘We hebben de 18 casus met kanker bestudeerd en zagen dat wanneer er een total body MRI was verricht, deze altijd richting gaf bij het vaststellen van de diagnose. Dat gold ook voor een combinatie van een CT-hals/thorax met MRI-abdomen.’ Een bloedonderzoek was maar bij één patiënt richtinggevend in de diagnose, namelijk bij de patiënt met leukemie.
Patiënten met een verdenking op kanker kregen ook een vlokkentest of vruchtwaterpunctie voor het kind aangeboden, omdat eventuele chromosoomafwijkingen bij het kind in die gevallen mogelijk niet meer betrouwbaar konden worden gezien in de NIPT.
Als er uiteindelijk toch geen kanker werd vastgesteld, krijgt een vrouw dan nog reguliere controles? Heesterbeek: ‘Ook dat varieerde bij de vrouwen in ons onderzoek. Soms hield de medisch specialist of huisarts deze vrouwen nog een paar jaar in de gaten, soms ook niet. We werken nu landelijk aan een leidraad om de individuele zorgverlener handvatten te bieden in dit soort situaties. Die zal expert-based zijn, want er is geen literatuur of onderzoek beschikbaar.’
Specifieke patronen
Biedt het type gevonden chromosomale afwijkingen eigenlijk aanknopingspunten voor het type tumor? ‘Toen we ons onderzoek startten waren hier nog geen aanwijzingen voor’, antwoordt Heesterbeek. ‘In ons onderzoek hebben we echter bij de patiënten met een Hodgkin-lymfomen en primaire mediastinale B-cellymfomen specifieke patronen in chromosomale afwijkingen gevonden. Die passen ook bij wat uit de literatuur bekend is voor deze ziekten. Nu hebben we dus soms wél een aanwijzing welke tumor er aanwezig zou kunnen zijn op basis van het NIPT-profiel. Dat geeft dan richting aan het verdere diagnostisch onderzoek.’ Voor analyse van andere typen tumoren waren de aantallen nog te klein.
Actief op zoek gaan
Of vroege ontdekking van kanker als nevenbevinding van de NIPT vrouwen overlevingsvoordeel biedt, is nog niet te zeggen. ‘Maar deze kennis kan zeker van belang zijn voor het vroeg starten van de behandeling en daarmee hopelijk verbeteren van de prognose van de vrouw. Daarbij zijn veel tumoren tegenwoordig goed te behandelen tijdens de zwangerschap.’ Ook kan het helpen voor het multidisciplinair overleg en de planning. Je moet de gezondheid van moeder en kind extra goed bewaken en letten op symptomen die een vrouw misschien ten onrechte toeschrijft aan de zwangerschap, denk aan vermoeidheid en misselijkheid.
Tot slot heeft Heesterbeek een belangrijke boodschap voor internist-oncologen. ‘De NIPT geeft slechts zelden een verdenking op een maligniteit. Maar als er zo’n verdenking ontstaat en de patiënt wordt naar je verwezen, bagatelliseer de bevinding dan niet – de kans is heel groot dat die patiënt daadwerkelijk kanker heeft. Je moet daarom echt actief op zoek gaan en een uitgebreid oncologisch onderzoek starten.’
Verschenen in Medische Oncologie, augustus 2022