De gezondheidsverschillen tussen arme en rijke mensen zijn groot, ook in Nederland. Zo hebben kinderen van moeders uit achterstandswijken een hoger risico op ziekte en sterfte. Medisch ethicus dr. Hafez Ismaili M’hamdi (Erasmus MC) onderzocht of kwetsbare toekomstige moeders meer ondersteund moeten worden bij het krijgen van een gezond kind.
tekst: Diana de Veld
Wat was de aanleiding voor dit onderzoek?
‘Het bouwt voort op mijn promotieonderzoek. Daarin stelde ik de vraag: in hoeverre draagt de maatschappij verantwoordelijkheid voor de gezondheid van toekomstige kinderen? We willen allemaal dat kinderen gezond ter wereld komen en daarom zijn er allerlei voorzieningen voor toekomstige moeders. Je kunt dan zeggen: we hebben aan onze plicht voldaan. Maar bepaalde groepen blijken minder gebruik te maken van die voorzieningen. Het aanbod is er, maar de vraag blijft achter. Moeten we dat accepteren, of zijn we moreel verplicht om vrouwen te sturen in hun keuzes? Mijn voorlopige antwoord hierop was dat de overheid zich extra zou moeten inspannen om deze groep te bereiken.’
Druist dat niet in tegen het recht om eigen keuzes te maken?
‘Niet per se, want mensen kunnen door armoede en achterstand soms niet de keuzes maken die ze zelf nastrevenswaardig zouden vinden. Voor het maken van die keuzes moet je namelijk ook bepaalde gezondheidsvaardigheden hebben. Daar komt bij dat mensen in armoede geneigd zijn zich te verzoenen met hun lot, en hun ambities en doelen naar beneden bijstellen om frustratie te voorkomen. Daardoor zijn ze minder goed in staat om te bepalen wat ze zelf belangrijk vinden. In dit ZonMw-project hebben we met een empirische studie onderzocht of dit effect ook bestaat bij kwetsbare toekomstige moeders. Daarnaast onderzocht ik de meer politiek-filosofische vraag of de overheid actief beleid mag inzetten om deze vrouwen te sturen naar gezonde keuzes.’
Hoe zijn jullie te werk gegaan?
‘Voor het empirische deel sprak ik samen met promovenda Sharissa Smith met twintig kwetsbare vrouwen die zwanger waren of dat wilden worden. Zij kwamen uit achterstandswijken en kampten met problemen als schulden, stress, fysiek of mentaal geweld en uithuisgeplaatste kinderen. Tijdens onze gesprekken bleek onder meer dat deze vrouwen de gezondheid van hun toekomstige kind heel belangrijk vinden, maar zelf niet denken dat ze in een risicogroep vallen. Sommige vrouwen zien het krijgen van een gezond kind vooral als een kwestie van geluk. Daarnaast wijzen de eerste resultaten erop dat deze vrouwen inderdaad geneigd zijn hun ambities naar beneden bij te stellen. Ze willen graag een gezond kind, zeggen ze, maar hebben daar vervolgens geen concreet plan voor.’
Wat hebben jullie deze vrouwen verder gevraagd?
‘We vroegen onder meer of zij open zouden staan voor coaching richting een gezonde zwangerschap, bijvoorbeeld via een app. We vreesden dat vrouwen dat als betuttelend zouden ervaren, of misschien bang waren om zich een slechte moeder te voelen als ze daar blijkbaar hulp bij nodig hadden. Maar dat bleek absoluut niet het geval. Vrouwen stonden er juist heel erg voor open. Dat was wel een eyeopener: bezwaren rond autonomie, vrijheid en stigmatisering worden vaak bedacht door professionals die zich voorzichtig opstellen, maar als je het vrouwen zelf vraagt, willen ze graag geholpen worden.’
Wat kunt u vanuit filosofisch oogpunt zeggen over sturing richting gezonde keuzes?
‘Binnen de filosofie kennen we de stroming ‘neutrality’, die ervan uitgaat dat iemand zelf het best kan beoordelen hoe het met hem gaat. De overheid moet zich dan louter richten op het faciliteren van burgers en hen verder vrij laten in hun keuzes. Daartegenover staat de filosofische stroming ‘perfectionisme’ die zegt dat de persoon zelf niet per definitie de enige juiste bron is om te beoordelen of het goed met hem gaat. Soms zijn daar ook bronnen van buitenaf voor nodig. De overheid is dan moreel verplicht om burgers te sturen in hun keuzes. Ik denk dat we op heel veel terreinen neutrality moeten nastreven, bijvoorbeeld als het gaat om relaties, levensovertuiging, politieke en seksuele voorkeur. Maar ik heb beargumenteerd dat het anders ligt voor de gezondheidszorg. Niet iedereen is in staat om zelf de juiste keuzes te maken, of dat nu komt door te weinig gezondheidsvaardigheden of door belemmerende omstandigheden. Bovendien is gezondheid geen individuele maar een collectieve kwestie. Daarom mag je daar ook collectief beleid op vormen. Sterker nog, de overheid is zelfs grondwettelijk gebonden om zich over de gezondheid van burgers te bekommeren.’
Hoe zou meer sturing richting gezonde toekomstige kinderen eruit kunnen zien?
‘Allereerst: absoluut niet dwingend. Maar de overheid zou vrouwen wel beter kunnen coachen en informeren. Niet iedereen weet bijvoorbeeld dat de zwangerschap invloed heeft op de gezondheid van het kind, ook later in het leven. Om te coachen hoef je wat mij betreft niet te wachten op toestemming van de vrouwen: als iemand moeder wil worden, dan kun je er wel vanuit gaan dat zij graag een gezond kind wil, zo blijkt ook uit ons empirische onderzoek. Daarnaast moeten we natuurlijk investeren in achterstandswijken en de sociaal-economische status van deze vrouwen verbeteren om de problemen bij de wortel aan te pakken.’
Hoe zien jullie die coaching concreet voor je?
‘We haakten zelf aan bij een app ontwikkeld door andere onderzoekers, Sneller Zwanger. Die is ook gericht op de bevruchting, vandaar de naam. Sneller Zwanger is mede met onze input verder vormgegeven. Vrouwen kunnen met gezonde keuzes punten verdienen en zo voor cadeautjes sparen. De app bevat ook een podcastserie. Sneller Zwanger is pas net gelanceerd en moet nog verder ontwikkeld en beter verspreid worden. Ik ben zelf geen expert op dat vlak, voor mij als medisch-ethicus staat de morele onderbouwing van keuzes centraal. Maar het is wel mooi dat we met dit onderzoek ook bijdragen aan de praktijk.’