In de kliniek is bepaling van minimale restziekte (minimal residual disease: MRD) bij chronische lymfatische leukemie (CLL) en multipel myeloom (MM) nog ongebruikelijk, maar over een aantal jaar kan dat heel goed anders zijn. Met welke technieken kun je MRD bepalen en wat is daarvan mogelijk de klinische relevantie bij deze maligniteiten? Een gesprek met dr. Mark-David Levin, dr. Vincent van der Velden en prof. dr. Ton Langerak.
tekst: Diana de Veld
Op dit moment schrijven de richtlijnen geen MRD-bepaling voor bij CLL of MM. ‘Dat doen we in de praktijk dan ook niet, al laten sommige academische specialisten MRD al wel meewegen bij beslissingen over een allogene stamceltransplantatie bij recidief CLL’, vertelt dr. Levin. ‘In het buitenland geven enkele CLL-specialisten soms ook eenmalig anti-CD20-behandeling bij MRD-negatieve CLL-patiënten die toch weer MRD-positief zijn geworden. Maar dat is allemaal nog experimenteel.’
Potentie bij CLL en MM
MRD-metingen zijn dus nog vooral gebruikelijk in een studiesetting. ‘Daarbij gaat het dan om de keuze voor intensivering van de behandeling of de behandelduur van een experimentele behandeling, of om MRD als surrogaatmarker voor klinisch relevante eindpunten zoals progressievrije of algehele overleving’, zegt Levin. Voor CLL werkt dit laatste goed bij chemo-immunotherapie en BCL2-remmers, maar bijvoorbeeld niet bij monotherapie met BTK-remmers, stelt hij. ‘Dit omdat patiënten met die monotherapie zelden MRD-negativiteit bereiken.’
Ook voor MM is MRD-meting alleen in studieverband in gebruik. ‘In studies blijkt MRD bij MM wel heel duidelijk gerelateerd aan de effectiviteit van de behandeling en aan de prognose’, vertelt dr. Van der Velden. ‘Er wordt nu uitgezocht of we die kennis ook klinisch kunnen inzetten, bijvoorbeeld om minder onderhoudstherapie te geven aan patiënten die lange tijd MRD-negatief zijn.’ Levin ziet veel potentie voor deze toepassing bij MM – méér nog dan bij CLL, zegt hij. ‘Juist omdat MM-patiënten vaak continu behandeld worden, met de nodige toxiciteit; terwijl de behandeling met chemo-immunotherapie (CIT) of BCL2-remmers voor CLL sowieso al tijdsgelimiteerd is.’
Wel zal voor zowel CLL als MM eerst moeten worden aangetoond of MRD-gestuurde behandeling echt toegevoegde waarde heeft. ‘Zelfs voor acute lymfatische en myeloïde leukemie, waar MRD-meting al wel klinisch wordt toegepast, is dat bij mijn weten nooit goed gerandomiseerd onderzocht’, zegt Levin. ‘Voor CLL zijn er nu in ieder geval twee gerandomiseerde fase 3-studies – CLL17 en CLL18 – waarin de meerwaarde van MRD-gestuurde behandeling goed wordt onderzocht.’
MRD meten
MRD is onder meer te meten met flowcytometrische technieken. ‘Je zoekt daarbij in bloed- of beenmergsamples naar afwijkende cellen door te kijken naar de eiwitexpressie op de cellen’, legt Van der Velden uit. Prof. dr. Langerak: ‘We maken gebruik van eiwitcombinaties op cellen om een afwijkende CLL- of MM-cel te onderscheiden van de cel waar deze in de ontwikkeling het meest op lijkt. Die eiwitten komen soms ook op gewone cellen voor, dus het gaat echt om combinaties.’ Daarnaast zijn er voor MRD-bepaling nieuwe moleculaire technieken in gebruik, zoals next generation sequencing (NGS). Van der velden: ‘Voor CLL en MM kijk je dan met name naar immuunglobuline (IG-) genherschikkingen.’ Langerak: ‘We amplificeren het IG DNA-gedeelte waarvan we weten dat het bij elke B-cel en elke plasmacel uniek is. Bij myeloom of leukemie vind je dezelfde IG DNA-sequentie in alle cellen terug – dat is de DNA-vingerafdruk van de ziekte.’
Gevoeligheid
Flowcytometrie en moleculaire technieken zijn in theorie even gevoelig voor MRD-bepaling: ze kunnen 1 tumorcel vinden tussen 100.000 tot 1.000.000 normale cellen. Toch is de moleculaire techniek in de praktijk ongeveer 5 keer gevoeliger. Langerak legt uit: ‘Bij flowcytometrie heb je minstens 20 tot 30 afwijkende cellen nodig om van een positieve bevinding te kunnen spreken. Bij moleculaire technieken mag dat al met 3 cel-equivalenten aan materiaal, omdat de specificiteit van deze technieken inherent hoger is. Dus als de hoeveelheid materiaal beperkend is, zoals bij een beenmergpunctie vaak het geval is, dan zijn moleculaire technieken in het voordeel.’ Van der Velden: ‘Overigens neigen onderzoekers die moleculaire technieken uitvoeren er soms toe, de gevoeligheid van hun technieken te overschatten. Ze houden dan geen rekening met het aantal cellen in hun assay. Als je maar 100.000 cellen meeneemt, kun je tenslotte geen hogere gevoeligheid claimen dan 1 op 100.000.’
Celvrij DNA
De nieuwste benadering om MRD te bepalen maakt gebruik van celvrij DNA in het plasma. ‘Je speurt daarbij in het bloed naar de DNA-vingerafdruk van de tumor, of eigenlijk DNA-fragmenten van die tumor’, verklaart Langerak. Doordat celvrij DNA niet alleen van bloedcellen afkomstig is, maar ook bijvoorbeeld van verscholen tumorcellen in beenmerg of lymfklierweefsel, kun je zo ook mutaties zien opkomen die nog niet in het bloed aanwezig zijn. Van andere hemato-oncologische ziekten is bekend dat aanwezigheid van celvrij tumor-DNA voorspellende waarde heeft bij patiënten die na behandeling bij scans en beenmergpuncties schoon lijken. ‘De vraag is wel hoeveel toegevoegde waarde celvrij DNA zal hebben bij CLL’, aldus Langerak; ‘dit omdat er – anders dan bijvoorbeeld bij MM en lymfomen – bij CLL ook al veel andere informatie uit de circulerende cellen in het bloed te halen valt.’
Uitvoering van MRD-diagnostiek
Moleculaire diagnostiek voor MRD wordt bij MM nu vrijwel uitsluitend uitgevoerd door één Amerikaans bedrijf, vertelt Van der Velden. ‘Voor CLL gebeurt het vaker in referentielaboratoria’, zegt Langerak. ‘Dat is historisch zo gegroeid, mede doordat deze laboratoria eerder al met andere technieken naar MRD bij CLL keken.’ Flowcytometrie voor MRD bij MM en CLL wordt, afhankelijk van de studie, lokaal uitgevoerd of bij een referentielaboratorium. Van der Velden: ‘Dit gebeurt volgens gestandaardiseerde procedures zoals voorgesteld door bijvoorbeeld het EuroFlow consortium.’
Stel dat MRD-bepalingen ook in klinische setting routinematig gebruikt gaan worden, wat is daar dan voor nodig? ‘Allereerst een ISO-gecertificeerd laboratorium, maar een juiste interpretatie vereist daarnaast best veel ervaring en expertise’, zegt Langerak. ‘Zeker voor moleculaire technieken lijkt het daarom goed om dit wat meer te centraliseren. Zo kun je de sequence-runs bovendien efficiënter benutten en daarmee de kosten drukken.’ Van der Velden: ‘Flowcytometrie is iets simpeler qua uitvoering en interpretatie. Dit kan dus makkelijker in een groter aantal academische en grotere algemene centra worden uitgevoerd.’
Voor beide technieken zal de logistiek nog moeten uitkristalliseren. Daarbij helpt het dat het netwerk Moleculaire Diagnostiek Hematologische Maligniteiten (MODHEM), en de Nederlandse Vereniging van Cytometrie (NVC) heel goede banden onderhouden met de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH), weet Van der Velden. ‘De NVvH overlegt bij het opstellen van richtlijnen en protocollen al met laboratoriumspecialisten, zodat zij zich niet voor een voldongen feit geplaatst zien.’
Toekomst
De revolutionaire opkomst van immuuntherapie voor hematologische maligniteiten, zoals (bispecifieke) antistoftherapie en CAR-T-celtherapie, maakt het alleen maar belangrijker om patiënten heel gevoelig te monitoren, verwacht Van der Velden. ‘Zo kun je ervoor zorgen dat alleen patiënten die daar echt baat bij hebben én voor wie het echt nodig is, deze dure behandelingen krijgen voorgeschreven. Daarbij kan MRD zeker een belangrijke rol spelen, of je nu gebruikmaakt van flowcytometrie, moleculaire methodes of celvrij DNA. Het belangrijkst is dat de laboratoria goed verbonden blijven met de kliniek, zodat we onze werkwijzen op elkaar af kunnen stemmen.’
Nieuwe gevoelige technieken om (rest)ziekte te bepalen toegepast in studieverband
Op de jaarlijkse conferentie van de American Society of Hematology (ASH), afgelopen december in San Diego, stonden nieuwe technieken bepalen volop in de aandacht. Zo werden nieuwe resultaten van de HOVON 158/NEXT STEP-studie3 en de PERSEUS-studie4 gepresenteerd. Dr. Mark-David Levin respectievelijk dr. Vincent van der Velden lichten ze toe.
HOVON 158/NEXT STEP
Hoewel in Nederland nog regelmatig immuno-chemotherapie gegeven wordt bij chronische lymfatische leukemie (CLL), is doelgerichte therapie wereldwijd eerste keus voor veel CLL-patiënten. Opties daarvoor zijn venetoclax met obinutuzumab (VO) of venetoclax met ibrutinib (VI). ‘Met VO bereik je heel vaak MRD-negativiteit, maar resteren vaak wat vergrote lymfeklieren of een vergrote milt: geen complete remissie dus’, aldus dr. Mark-David Levin, die tijdens de ASH de HOVON 158-studie presenteerde. ‘Met VI is de kans op MRD-negativiteit kleiner, maar er resteren dan wel minder vaak vergrote klieren of een vergrote milt.’
In studies combineren onderzoekers de drie middelen veelal. ‘Dat resulteert het vaakst in MRD-negativiteit én complete remissie, maar geeft meer toxiciteit.’ In de HOVON-158 gooiden onderzoekers het over een andere boeg. Levin: ‘We startten met VI. Patiënten die daarna nog niet in complete remissie waren en/of geen MRD-negativiteit bereikten, kregen een intensiveringsbehandeling met ibrutinib en obinutuzumab. Die gaven we pas een jaar later. Ibrutinib vermindert namelijk de expressie van CD20, het aangrijpingspunt van obinutuzumab; maar na een jaar is de CD20-expressie meestal weer hersteld.’
Van de 72 evalueerbare patiënten bereikten 17 (24%) complete remissie en ondetecteerbare MRD, bepaald met flowcytometrie. ‘Minder dan de 60% die we verwachtten’, merkt Levin op. Bijna driekwart bereikte geen complete remissie en/of geen MRD-negativiteit. Zij startten daarom na de VI de intensiveringsbehandeling. ‘Van deze 55 mensen bereikten 33 alsnog complete remissie en MRD-negativiteit: een positief studieresultaat.’ Ook de toxiciteit viel mee. ‘VI gaf de gebruikelijke toxiciteit van graad 2 en 3, maar gelukkig zonder acute hartdood. Tijdens ibrutinib en obinutuzumab zagen we alleen graad 2 en 3 toxiciteit , vooral bovenste-luchtweginfecties. Opvallend was de afwezigheid van infusiegerelateerde reacties, die normaal bij obinutuzumab bij 30-40% optreedt. Dat kan te maken hebben met de verminderde hoeveelheid leukemiecellen na de behandeling, of met een gemitigeerde immuunreactie op obinutuzumab door het gebruik van ibrutinib.’
De positieve studieresultaten ten spijt, verwacht Levin geen klinische implicaties. ‘De oorspronkelijk geplande fase 3-studie krijgen we waarschijnlijk niet bekostigd, aangezien de patenten over enkele jaren verlopen. We moeten deze studie dus zien als een proof of principle: sequentiële doelgerichte therapie kan minder toxiciteit geven en patiënten dieper in remissie brengen.’ Uit de langetermijn follow-up van deze en soortgelijke studies moet blijken of ook de algehele en progressievrije overleving gebaat is bij zulke sequentiële toediening.
PERSEUS-studie
De PERSEUS-studie draait primair om de vraag of toevoeging van daratumumab aan de behandeling (met bortezomib-lenalidomide-dexamethason) de overleving van patiënten met multipel myeloom (MM) verbetert. Als subvraag is gekeken naar de prognostische waarde van circulerende tumorcellen (CTC) bij MM. De standaarddiagnostiek richt zich nu op materiaal van beenmergpuncties. ‘Tot voor kort was er in het bloed niets te vinden’, verklaart dr. Vincent van der Velden, een van de PERSEUS-onderzoekers. ‘Maar met gevoeliger technieken kunnen we de laatste jaren toch tumorcellen ontdekken tussen normale cellen.’
De PERSEUS-onderzoekers zetten flowcytometrie in om CTC op te sporen bij 451 nieuw gediagnosticeerde MM-patiënten. ‘Deze vonden we bij 87%.’ De gevonden hoeveelheid afwijkende plasmacellen bleek bovendien in beide studiearmen gerelateerd aan de progressievrije overleving (PFS). ‘Zie je geen of bijna geen afwijkende plasmacellen oftewel CTC bij de diagnose, dan is de vierjaars PFS 94%. Bij elke vertienvoudiging van het aantal gevonden CTC neemt de PFS stapsgewijs af, tot ongeveer 48% bij de groep met meer dan 1% CTC.’ De onderzoekers bepaalden een afkapwaarde van 0,175% CTC om hoog-risicopatiënten te identificeren. Ze toonden daarnaast aan dat de hoeveelheid CTC als risicofactor onafhankelijk is van andere risicofactoren, zoals cytogenetica. Daarom streven ze naar het opstellen van een risicoprofiel dat de CTC combineert met andere risicofactoren. ‘Daarmee zou je een groep patiënten kunnen onderscheiden die echt een inferieure prognose heeft’, licht Van der Velden toe. ‘Zij kunnen dan in toekomstige studies meteen een intensievere behandeling of een nieuw type geneesmiddelen krijgen, om te onderzoeken of dat leidt tot een betere overleving.’
Verschenen in Hemato-oncologie, maart 2025