Minder complicaties en sterfte na pancreaschirurgie

Zijn oratie laat nog even op zich wachten – die volgt namelijk pas wanneer de coronamaatregelen een grote bijeenkomst niet langer onmogelijk maken. “Het liefst heb ik natuurlijk een live oratie in plaats van online”, zegt hepato-pancreato-biliair (HPB)-chirurg prof. dr. Hjalmar van Santvoort (UMC Utrecht/Antonius Nieuwegein). Per 1 augustus 2020 werd hij aan de Universiteit Utrecht benoemd tot hoogleraar Chirurgie, met als leerstoel Pancreasaandoeningen.

Oncologie Up-to-date, juni 2021

Binnen zijn aanstelling als hoogleraar zal Hjalmar van Santvoort zijn onderzoek van de afgelopen jaren naar benigne en maligne aandoeningen van de pancreas voortzetten. “Bij de maligniteiten zijn dat naast pancreascarcinoom ook periampullaire carcinomen, zoals van de papil van Vater, het duodenum en de distale galweg”, vertelt hij.
Een belangrijk deel van zijn onderzoek draait om complicaties na pancreaschirurgie. “De meest uitgevoerde pancreasoperatie is de Whipple, oftewel resectie van de kop van de pancreas. De chirurg sluit daarbij een stuk dunne darm aan op respectievelijk de alvleesklier, de galweg en de maag. Van oudsher was dit een zware operatie – en vergeleken met andere buikoperaties is dat nog steeds zo, maar tegenwoordig zijn de uitkomsten gelukkig goed”, merkt de hoogleraar op. “De kans op ernstige complicaties is in Nederland flink gedaald en de sterfte daalde zelfs van vroeger 10% naar nu 1 tot 2%. Dat komt doordat we patiënten nu behandelen in gespecialiseerde centra met veel aandacht voor nazorg.”

Naadlekkage

Van Santvoorts onderzoek richt zich onder meer op het verder verlagen van de kans op complicaties en het snel signaleren én behandelen ervan. “Bij tot 30% van de patiënten ontstaan na de operatie naadlekkages bij de verbindingen”, vertelt Van Santvoort. “Met name de verbinding van de dunne darm met de zachte, kwetsbare alvleesklier gaat vaak lekken.” Zonder snelle behandeling, zoals het plaatsen van een drain en toediening van antibiotica, kan een naadlekkage ernstige problemen veroorzaken. Soms is dan zelfs een heroperatie nodig om het gehele pancreas te verwijderen, met alle gevolgen van dien. “Uit ons onderzoek blijkt echter dat je een naadlekkage al kunt opsporen vóór een patiënt echt ziek wordt”, licht de chirurg toe. “Het gaat om signalen zoals een versnelde hartslag, lichte koorts en ontstekingswaarden die een beetje stijgen. Als je in dat stadium een scan maakt, kun je met ervaren radiologen subtiele tekenen van naadlekkage herkennen en vervolgens vroeg ingrijpen.”

Snel ingrijpen

Van Santvoort en collega’s voerden een grote studie uit naar vroege detectie en behandeling. Alle Nederlandse ziekenhuizen aangesloten bij de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) werkten mee. “We ontwikkelden een algoritme dat stapsgewijs werd uitgerold via een speciale smartphone-app. Daarmee kun je aan het ziekenhuisbed informatie over de patiënt invoeren, denk aan bloeddruk, pols, lichamelijk onderzoek en bloeduitslagen. De app kan vervolgens bij verdenking op naadlekkage adviseren een scan te maken en antibiotica te starten.” De studie is afgerond en verliep heel goed, publicatie moet nog volgen.
Zou het niet zinnig zijn om bij elke patiënt na chirurgie een scan uit te voeren, aangezien naadlekkages bij een op de tien patiënten optreden? “Dat is een terechte vraag, maar er zitten wat haken en ogen aan”, antwoordt de hoogleraar. “Ten eerste voelen veel artsen een weerstand om iemand te behandelen die niet ziek is. Daarnaast is er een gevaar van overbehandeling: een beginnende naadlekkage kan ook zonder ingrijpen herstellen. Dan heeft de patiënt voor niets een drain gekregen en ligt misschien wat langer in het ziekenhuis. Het is daarom beter om alleen een scan uit te voeren als je al signalen hebt dat er wat mis is. Zie je dan inderdaad naadlekkage dan zou ik zeker ingrijpen: je kunt ermee voorkomen dat iemand levensbedreigend ziek wordt. Dat weegt wat mij betreft op tegen het risico van overbehandeling.”

Premaligne afwijkingen

Een andere situatie waarbij overbehandeling op de loer ligt, is die van patiënten met een potentiële premaligne afwijking. “Het gaat dan om pancreascystes”, verklaart de chirurg. “Die zien we steeds vaker. Ze komen meestal bij toeval aan het licht, bijvoorbeeld wanneer iemand na een fietsongeluk een CT-scan ondergaat.” Pancreascysten kunnen erg verschillen. “De ene cyste is volstrekt onschuldig, de andere kan kwaadaardig worden. Je wilt natuurlijk weten wie je preventief moet opereren en wie niet. Ook daar doen wij onderzoek naar.” Van Santvoort vertelt over factoren die helpen de kans op premaligniteit in te schatten, waaronder bepaalde kenmerken op de scan, tumormarkers in het bloed en of de cyste klachten geeft. “Een probleem is dat gegevens uit wetenschappelijk onderzoek alleen afkomstig zijn van mensen die geopereerd zijn, omdat je alleen dán het weefsel onder de microscoop kunt onderzoeken. Maar dat is een geselecteerde groep met waarschijnlijk relatief verdachte afwijkingen. We zullen het risico dus wellicht overschatten.” Reden om terughoudend te zijn met chirurgie? “Ja, maar daar staat tegenover dat de impact van pancreascarcinoom heel groot is. Bij de afweging zul je ook kijken naar wie je voor je hebt: ouderen met veel bijkomende gezondheidsproblemen opereer je minder snel dan iemand met nog een heel leven voor zich. Bij die laatste groep ligt het emotioneel ingewikkeld, maar daar kan een operatie zeker de investering waard zijn”, vindt hij.

Selecteren voor chirurgie

Ook bij de behandeling van pancreascarcinomen spelen zulke overwegingen. “Grofweg komt maar 20% van de patiënten in aanmerking voor chirurgie, mede doordat er vaak al uitzaaiingen zijn”, zegt Van Santvoort. “Maar bij een deel van die patiënten die je opereert, eventueel na een voorbehandeling met chemotherapie om de tumor te verkleinen, komt de ziekte heel snel terug. Die patiënten zou je achteraf bezien liever niet geopereerd hebben – kwaliteit van leven weegt dan zwaarder. Aan de andere kant zijn er ook patiënten die we nu níet opereren maar die er misschien wél baat bij zouden hebben. Denk aan patiënten met uitzaaiingen die uitstekend reageren op chemotherapie en heel lang stabiel blijven.” Nieuwe scantechnologieën kunnen mogelijk helpen om beter te bepalen wie wel of niet baat heeft bij chirurgie. “We werken hier onder meer aan met prof. dr. Dennis Klomp van het UMC Utrecht, die 7 Tesla MRI-scans ontwikkelt. Daarmee kun je in de toekomst niet alleen anatomische structuren maar ook metabole activiteit in beeld brengen. Zo proberen we levend tumorweefsel te onderscheiden van weefsel dat is afgestorven na de chemotherapie. Misschien zou je dat kunnen gebruiken om alsnog te opereren als blijkt dat de tumor goed reageert op chemotherapie.”

Intensieve regionale samenwerking

Alle patiënten met een tumor in de buik uit de regio Midden-Nederland (Oncomid) worden behandeld door het Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht (RAKU). Hierin participeren naast het St. Antonius Ziekenhuis en UMC Utrecht ook het Meander Medisch Centrum, het Diakonessenhuis Utrecht, het Ziekenhuis Rivierenland Tiel en de Gelderse Vallei Ede. “Het gaat om alle hoog-complexe tumoren in de buik”, zegt Van Santvoort. RAKU begon vijf jaar terug, mede naar aanleiding van de volumenormen voor buikoperaties. “We zijn daarbij verder gegaan dan het simpelweg verdelen van zorg tussen de ziekenhuizen: we hebben regionale multidisciplinaire expert-teams gevormd. “Wekelijks is er een multidisciplinair overleg waarbij chirurgen, oncologen, pathologen, radiologen en maag-darm-leverartsen uit de verschillende ziekenhuizen alle nieuwe patiënten uit de hele regio bespreken. Zij bepalen gezamenlijk het behandelbeleid. De behandelend arts is hier zelf bij aanwezig, bepaalt mee en bespreekt vervolgens het voorgestelde behandelplan zelf met de patiënt.”
De  meeste zorg, zoals chemotherapie en controles, krijgt de patiënt gewoon in zijn eigen ziekenhuis. Maar als een operatie onderdeel uitmaakt van het behandelplan, dan vindt die plaats op een specifieke locatie door het team van chirurgen uit meerdere ziekenhuizen. Zo vinden bijvoorbeeld alle pancreasoperaties plaats in het St. Antonius, deels met behulp van een operatierobot. “Doordat alle professionals in de hele ketenzorg hierdoor veel ervaring opbouwen met een bepaalde operatie kun je bijvoorbeeld complicaties beter herkennen en behandelen. Zo verbeteren we de zorg”, aldus Van Santvoort.
De chirurg ziet ook veel andere voordelen aan deze werkwijze. “Je kunt de kennis en expertise van iedereen uit de hele regio gebruiken, en je behóudt ook kennis. Ziekenhuizen krijgen hun patiënten na behandeling door het expertteam weer terug en zijn daardoor goed op de hoogte, waardoor ze niet voor verrassingen staan als een patiënt zich bijvoorbeeld meldt op de spoedeisende hulp. De werkwijze is ook efficiënter. Zo hebben we de scanprotocollen overal geharmoniseerd waardoor scans bij beoordeling op het multidisciplinair overleg  niet overgedaan hoeven te worden. Dat scheelt tijd en verbetert de zorgkwaliteit.”

Vooruitgang boeken

Inmiddels voert het RAKU meer dan 150 pancreasoperaties per jaar uit. “Daarmee zijn we hiervoor het grootste ziekenhuis van Nederland. Dat is natuurlijk geen doel op zich, het gaat om de kwaliteit van zorg. Die is echt verbeterd doordat we deze operatie nu zo veel uitvoeren: we zien minder complicaties en sterfte. Daarnaast kunnen we sneller behandelen door de korte lijnen en het efficiënt benutten van alle capaciteit in de verschillende ziekenhuizen.” Van Santvoort ervaart het deel uitmaken van een groot team van chirurgen en andere specialisten, verpleegkundig specialisten en onderzoekers in de regio als ontzettend inspirerend en waardevol. “Dankzij de samenwerking kan ik me echt vastbijten in één onderwerp, in dit geval pancreaskanker. Zo kunnen we echt vooruitgang boeken in de zorg en goed wetenschappelijk onderzoek verrichten.”