Late effecten herkennen, behandelen en voorkomen

Dat veel meer kinderen met kanker tegenwoordig overleven is goed nieuws, maar het betekent ook dat steeds meer survivors te maken krijgen met late effecten van de behandeling. Inmiddels telt Nederland ongeveer 14.000 mensen die als kind kanker overleefden. Zij kunnen onder andere terecht op de LATER-poli (LAnge TERmijneffecten) in het Prinses Máxima Centrum (PMC), waarvan internist dr. Rianne Koopman het hoofd is. Haar collega kinderarts prof. dr. Leontien Kremer is er hoogleraar Late effecten.

tekst: Diana de Veld

Kremer is al sinds haar opleiding actief in dit vakgebied. “Ik zag toen een jongen die net na zijn kankerbehandeling opnieuw in het ziekenhuis belandde, vanwege hartfalen. Dat verbaasde me. Ik ben toen alle oude patiënten gaan opzoeken en bekeek hoeveel er hartfalen hadden. Het bleek dat met de toenmalige doses anthracyclines na 20 jaar 1 op de 20 kinderen hartfalen ontwikkelde.” Haar publicatie daarover gaf de aanzet tot meer wetenschappelijk onderzoek, en uiteindelijk het formuleren van richtlijnen en de oprichting van zeven LATER-poli’s. Sinds 2018 behandelt het PMC alle nieuwe patiënten met kinderkanker in Nederland en volgt deze aansluitend op in de LATER-poli. Alleen het Radboudumc en het LUMC hebben daarnaast nog een eigen LATER-poli.

Hoe groot zijn de gezondheidsproblemen van survivors? “Uit onderzoek blijkt dat 75% minimaal één laat effect ondervindt, en 40% minimaal één ernstig laat effect”, antwoordt Kremer. “Ernstige effecten zijn onder meer tweede primaire tumoren – met name borst-, darm- en schildklierkanker, hartfalen, endocriene stoornissen en problemen met de vruchtbaarheid.” Koopman: “Daarnaast kampen veel mensen met vermoeidheid. Dat beschouwen we niet als ‘ernstig’ en is ook lastiger te kwantificeren, maar voor de patiënt is aanhoudende vermoeidheid vaak nog erger dan bijvoorbeeld een tweede tumor. Mensen ervaren iedere dag opnieuw dat ze niet mee kunnen komen met de rest.”

Gezonde leefstijl

Welke behandelingen kunnen welke langetermijneffecten veroorzaken? “Tweede tumoren ontstaan vooral door radiotherapie”, zegt Kremer. “Maar we hebben net een grote studie afgerond die laat zien dat ook anthracycline het risico op borstkanker verhoogt. Misschien zijn er nog meer verbanden, dat zijn we nu aan het uitzoeken.” Koopman: “Daarnaast speelt leefstijl mogelijk een rol, als is dat statistisch lastig aan te tonen bij survivors van kinderkanker. Radiotherapie geeft zo’n hoog risico dat dat het effect van leefstijlfactoren overschaduwt.” Maar de invloed van leefstijl is toch niet specifiek iets dat voor deze groep speelt? Voor iederéén geldt toch dat bijvoorbeeld roken en overgewicht de kans op kanker vergroten? “Ja, maar het zou best kunnen dat de risico’s niet optellen maar vermenigvuldigen”, antwoordt Koopman. “Misschien is bijvoorbeeld roken extra risicovol als je eerder bestraald bent op de thorax. We vertellen survivors daarom dat het voor hen extra belangrijk is om gezond te leven.”

Verschillende behandeleffecten

Voor cardiale ziekte bij survivors is het verband met leefstijl overigens wél duidelijk aangetoond, voegt Kremer toe. “Hartziekten bij survivors zijn met name te wijten aan anthracycline, maar ook aan radiotherapie op de borst. Dat kan leiden tot bijvoorbeeld een hartinfarct of klepafwijkingen.” Fertiliteitsproblemen kunnen door zowel bestraling als chemotherapie ontstaan. “Dat geldt voor alle alkylerende middelen, zoals anthracycline, ifosfamide en cyclofosfamide”, zegt Koopman. “Endocriene afwijkingen ontstaan vooral door bestraling op het hoofd, maar ook op de buik of schildklier.” Sommige late effecten kunnen vlak na of zelfs al tijdens de behandeling optreden, zoals endocriene en cardiale problemen. Andere ontstaan vaak pas jaren later, zoals tweede tumoren of polyneuropathie. “Er zit geen einddatum aan”, zegt Koopman. “Je zou ook kunnen spreken van een snellere veroudering –  survivors verouderen zo’n twintig jaar eerder dan de normale populatie.”

Periodieke controles

Voor de meeste late effecten is vroege ontdekking essentieel. “Endocriene uitval kun je met hormoonsuppletie bijvoorbeeld prima oplossen, maar als je wacht tot er klachten komen, ben je eigenlijk al heel ver in het proces. Dat is dan nog moeilijk te keren”, vertelt Koopman. “Daarom nodigen we hoogrisicogroepen elke twee, drie jaar uit op de poli om hun hormoonassen te checken; laagrisicogroepen elke vijf jaar. We kijken dan naar de meest gevoelige hormoonassen, want als die intact zijn dan geldt dat voor de rest ook.” Voor hart- en nierfalen geldt iets soortgelijks: “Dat kun je met medicijnen lange tijd onder controle houden, maar je moet dan op tijd beginnen. Met bloed- en urineonderzoek houden we deze organen in de gaten.“ Kremer: “De richtlijn voor LATER-poli’s is met opzet alleen gericht op klachten waar we wat voor te bieden hebben. De longfunctie monitoren we bijvoorbeeld niet actief, al kan die wel achteruitgaan.”

Wereldwijde richtlijn

Voor fertiliteit bestaan richtlijnen voor groepen met een laag, middelhoog of hoog risico. “Bij ons werkt een verpleegkundig specialist oncofertiliteit die zowel kinderen adviseert als een poli draait voor volwassen survivors”, licht Koopman toe. “Bij mannen kan ze bijvoorbeeld hormonen bepalen in het bloed of zaadonderzoek laten uitvoeren, vrouwen kan ze verwijzen naar de gynaecoloog. Die kan zoeken naar aanwijzingen voor verminderde fertiliteit en bijkomende hormonale problemen, zoals een vervroegde overgang.” Voor fertiliteitspreservatie ontwikkelde het PMC in samenwerking met de VS in de International Guideline Harmonisation Group een wereldwijde richtlijn. “We wilden daarmee vooral dubbel werk voorkomen”, legt Kremer uit. “Wereldwijde consensus werd onhaalbaar geacht, maar het lukt wonderwel.” De richtlijnen werden vorig jaar gecommuniceerd via drie papers in Lancet Oncology. Het invriezen van sperma of eicellen is overigens niet altijd mogelijk. “Dit hangt onder meer af van leeftijd en ontwikkelingsfase, de wensen van ouders en kind, en of er nog tijd is voor zo’n traject”, verklaart Koopman.

Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven krijgt ook aandacht op de LATER-poli. “Uit onderzoek van psychologen in ons ziekenhuis blijkt dat survivors een verhoogd risico lopen op een slechtere health-related quality of life dan leeftijdsgenoten”, zegt Kremer. “Als groep rapporteren zij meer angst, depressie en vermoeidheid, ondanks dat de meesten een normaal psychosociaal ontwikkelingstraject doorliepen en ook een positieve impact van hun kanker ervaren.” Voor vermoeidheidsklachten bestaat een eigen richtlijn. “Vermoeidheid vraagt om een multidisciplinaire aanpak”, vertelt Koopman. “Eerst moet je zoeken naar fysieke oorzaken, zoals hartfalen of bloedarmoede, en die behandelen. We onderzoeken daarnaast de belastbaarheid van mensen en zetten zo nodig cognitieve gedragstherapie in. Dat heeft bewezen effect.” Daarnaast loopt er momenteel een leefstijlstudie op de poli. “Mensen die bijvoorbeeld willen afvallen, stoppen met roken of drinken, of meer willen bewegen krijgen een lifestylecoach”, zegt Kremer. “De analyse is nog niet rond, maar de coach vertelde al me dat deelnemers minder vermoeid zijn.”

Druk op de knop

Uniek aan de LATER-poli in Utrecht is de verweving van zorg en wetenschappelijk onderzoek. “We vertalen de resultaten van ons onderzoek terug naar de praktijk via richtlijnen”, vertelt Kremer. “Artsen gebruiken nu bijvoorbeeld minder anthracycline, maar recent bleek een ander middel, mitoxantrone, een tien keer hoger risico te geven op hartfalen. Die kennis moet via richtlijnen weer in de kliniek terechtkomen. Mijn droom is om vóór mijn pensionering voor elkaar te krijgen dat kinderartsen met één druk op de knop een inschatting van de langetermijneffecten zien verschijnen. Bijvoorbeeld: bij radiotherapie op de borst heeft deze patiënt na twintig jaar X% risico op borstkanker. Het zal nog jaren duren voor we dit kunnen implementeren, maar de eerste studies lopen al.”

Lopend onderzoek

Kremer en Koopman zijn bezig om de uitkomsten van zorg op de LATER-poli systematisch te meten. “Daaruit willen we leren wat we wel en nog niet weten”, verklaart Kremer. “Voor de LATER-studie nodigden we 6000 survivors uit, waarvan er 2500 op de verschillende poliklinieken langskwamen, nog net voor de coronapandemie. Van die mensen hebben we miljoenen data verzameld: vragenlijsten, bloedonderzoek en andere diagnostische testen. Twintig promovendi zijn hiermee bezig, een deel is al gepromoveerd. We willen uit dit onderzoek leren voor welke onderwerpen nog extra aandacht nodig is. Daarmee hopen we bij te dragen aan de missie van het PMC: ieder kind met kanker genezen, met optimale kwaliteit van leven.”

Oncologie Up-to-date, september 2022