‘Is het myopieprobleem echt zo groot?’

Tijdens het OVN-congres 2023 gaat een panel van experts in discussie over evidence-based myopiemanagement. De Noorse optometrist prof. dr. Rigmor Baraas, internationaal bekend als deskundige op dit gebied, zet de discussie alvast op scherp: volgens haar is er in Noord-Europa nauwelijks sprake van een toename van myopie.

tekst: Diana de Veld

In de Nederlandse media hoor en lees je het geregeld: steeds meer kinderen worden bijziend. Een groot probleem, want axiale myopie – de meest voorkomende vorm – vergroot de kans op secundaire oogziekten. De toename van myopie zou ontstaan doordat kinderen tegenwoordig vele uren per dag intensief naar schoolwerk of een beeldscherm staren, waardoor hun ogen niet goed meer kunnen focussen. Dat stimuleert lengtegroei van het oog. Ook zijn kinderen minder vaak buiten, terwijl helder daglicht juist belangrijk is voor gezonde groei en ontwikkeling van het oog. Anderen zijn sceptischer: is het probleem echt wel zo groot?

Geen toename in Scandinavië

‘Het verband tussen hoge myopie en secundaire oogziekten is heel uitgebreid gedocumenteerd’, steekt Baraas van wal. ‘Sterk bijziende mensen kampen later in hun leven vaker met bijvoorbeeld netvliesloslatingen of myope maculadegeneratie. De axiale lengte blijkt daarbij belangrijker dan de refractieafwijking.’ Of myopie mondiaal toeneemt, waagt Baraas te betwijfelen. ‘In Scandinavië is het percentage bijziende mensen nauwelijks veranderd. In Denemarken verzamelt men al meer dan 140 jaar data over myopie en daarin zie je niets terug van een stijging. Hier in Noorwegen beschikken we over data vanaf de jaren zeventig en zien we nauwelijks een toename.’ Waarom horen we dit dan zo vaak? ‘Omdat de prevalentie in andere gebieden wél toeneemt, met name in Oost-Azië’, antwoordt Baraas.‘Daar is meer dan 60 procent van de 16-jarigen inmiddels bijziend. In Noorwegen geldt dit voor minder dan 15 procent.’ Ze benadrukt dat data niet goed onderling vergelijkbaar zijn als de refractie niet op dezelfde manier is bepaald. ‘Voor een goede refractiemeting zijn cycloplegische druppels onmisbaar. Zelfs in Europa beschikken we daardoor over onvoldoende goede epidemiologische data.’ Uit Nederlandse studies binnen het Generation R-cohort bleek de prevalentie van myopie onder 12- tot 16-jarigen 18,9 procent en onder 9-jarigen 11 procent. ‘Die cijfers zijn iets hoger dan in Noorwegen, maar vergelijkbaar met die van het Verenigd Koninkrijk’, zegt Baraas. ‘Voor zover ik weet is er in Nederland ook geen sprake van een stijging. Overigens neemt het aantal deelnemers aan Generation R in de loop der tijd af. Het zou kunnen dat er meer kinderen met myopie dan met hyperopie in het cohort zijn gebleven.’

Onder- en overdiagnostiek

Cycloplegische druppels binden aan de muscarinereceptoren en schakelen zo tijdelijk de accommodatie en pupilvernauwing uit. Zonder gebruik ervan kan overaccommodatie de refractiemeting verstoren. Myopie lijkt dan ernstiger dan het is; hypermetropie juist minder erg. ‘Zonder cycloplegische druppels loop je dus het risico om bijziende kinderen over te corrigeren, terwijl je verziende kinderen ondercorrigeert of zelfs mist. Als zij geen of een verkeerde bril of lenzen dragen, kan hun visuele uithoudingsvermogen op school of bij werken op korte afstand afnemen. Dat kan uitmonden in een onderwijsachterstand. Ook herkennen van hyperopie is dus een belangrijke taak van de optometrist’, zegt Baraas. ‘In Noorwegen is niet opgemerkte hyperopie een bekend probleem en dat maakt cycloplegische refractiebepaling in de klinische praktijk extra belangrijk.’ Ze begrijpt dat het gebruik van de druppels niet prettig is voor een kind en dat het extra tijd kost. ‘Maar de korte- en langetermijnvoordelen van weten wat de basisrefractie is, wegen zwaarder. Door dit te doen, kun je als optometrist echt bijdragen aan betere oogzorg.’

Cruciale rol optometrist

Want of de prevalentie nu toeneemt of niet: de optometrist speelt een cruciale rol bij preventie en kan eraan bijdragen dat het oog van een bijziend kind zich normaal kan ontwikkelen. ‘Naast een cycloplegische refractiebepaling is ook oculaire biometrie essentieel om de beste oplossing voor een kind te bepalen. Daarvoor meet je ten minste de kromming en de aslengte van het oog.’ Het doel van de optometrist is om te zorgen dat een kind goed in de verte ziet, en tegelijk comfortabel kan werken op korte afstand. ‘Anders heeft het kind te weinig visueel uithoudingsvermogen op school’, licht de hoogleraar toe. ‘En dan wordt de kans ook kleiner dat het kind de bril of contactlenzen daadwerkelijk draagt.’ Het daadwerkelijke dragen van het hulpmiddel is ook belangrijk om hoge myopie te voorkomen. ‘Myopiecontrolecontactlenzen en myopiecontrolebrillen kunnen evenals atropinedruppels verdere lengtegroei van het oog remmen’, vertelt Baraas. ‘Welk middel of welke combinatie van middelen voor welk kind het beste is, kan de optometrist, orthoptist of oogarts samen met het kind en de ouders bespreken.’

Risicofactoren meewegen

Overigens is myopiecontrole lang niet voor alle bij ziende kinderen noodzakelijk. ‘Het is de duurste behandelvorm; wij als optometristen bepalen daarom welk kind er echt baat bij heeft. Dat doe je door op meerdere momenten – twee of drie keer binnen één jaar – zowel de cycloplegische refractie als de oculaire biometrie te bepalen’, antwoordt ze. ‘Zo kun je achterhalen of er sprake is van axiale myopie, refractieve myopie of een gemengde vorm. Bij puur refractieve myopie heeft myopiecontrole geen bewezen nut. Bij kinderen met puur axiale myopie of de gemengde vorm, kun je vervolgens andere risicofactoren in overweging nemen. Zoals: zijn de ouders myoop, en zo ja: in welke mate? Op welke leeftijd was er bij hen een sterke toename van de myopie? Wanneer stopte die toename? En is dit een kind dat veel buiten speelt of meestal binnen zit? Als optometrist kun je ouders ook attenderen op het belang van buiten zijn voor de ontwikkeling van de ogen.’

Oost-Azië versus Noord-Europa

Wat zou de verklaring kunnen zijn dat myopie in Oost-Azië zo sterk toeneemt en in Noord-Europa niet? ‘Je zou kunnen denken dat mensen hier meer tijd buiten spenderen dan mensen in Oost-Azië’, oppert de hoogleraar. ‘Maar data laten zien dat het verschil voor 16-jarigen maar 1 minuut per dag is. Het zou ook kunnen dat Oost-Aziatische kinderen langer bezig zijn met hun schoolwerk en smartphone. Maar eerlijk gezegd is er geen wetenschappelijk bewijs dat dit laatste überhaupt tot meer myopie zou leiden.’ Waarom krijgen kinderen dan het advies om na elke 20 minuten dichtbij kijken de ogen even te laten ontspannen? ‘Goede vraag. Ik denk dat we kinderen beter vaker naar buiten kunnen sturen. In Noorwegen moeten basisschoolleerlingen tijdens de pauzes verplicht naar buiten. Dat lijkt mij heel belangrijk, en niet alleen voor gezonde ontwikkeling van het oog. Ik ben voorstander van wetgeving op dit gebied.’

Genetische verklaring

Mogelijk kan genetica (deels) verklaren waarom in Oost-Azië de myopieprevalentie stijgt en in Noord-Europa niet. ‘Bepaalde varianten in opsinegenen komen hier vaker voor dan in Oost-Azië. Dieren met deze varianten kunnen beter zien in de schemering. Misschien zijn Noord-Europeanen door de donkere winters evolutionair aangepast aan minder omgevingslicht, waardoor het gebrek aan daglicht ze minder schaadt. Maar dit is nog zeker niet bewezen. Verder weten we dat het emmetrope oog in Oost-Azië al op jongere leeftijd een grotere lengte bereikt. Dat geeft misschien een hoger risico.’ Voor andere regio’s in de wereld, zoals Afrika, zijn nog te weinig data beschikbaar om uitspraken te kunnen doen. ‘Maar voor de optometrist, die in zijn of haar praktijk mensen van allerlei herkomst zal tegenkomen, maakt dat eigenlijk weinig uit’, merkt ze op. ‘Die zal metingen moeten combineren met kennis over het kind, diens achtergrond en gedrag om verstandige klinische beslissingen te kunnen nemen. Je metingen zijn essentieel, maar niet genoeg.’

Verschenen in De Optometrist, maart 2023