Implementatie longkankerscreening: de volgende stap

Met de start van een groot Europees proefbevolkingsonderzoek naar longkanker, waaraan ook 9.000 Nederlanders zullen deelnemen, komt implementatie van deze screening voor hoogrisicogroepen weer een stap dichterbij. Een gesprek met onderzoeker dr. Carlijn van der Aalst (Erasmus MC) over de studieopzet en de mogelijke obstakels die de implementatie nog in de weg staan.

Het was volop in de media, zelfs het NOS-journaal besteedde er aandacht aan: de start van de 4-IN-THE-LUNG-RUN-studie (4ITLR), het proefbevolkingsonderzoek naar longkanker. De onderzoekers zullen 26.000 Europese rokers en ex-rokers, van wie 9.000 uit Nederland, regelmatig CT-scans aanbieden om longkanker in een vroeg stadium te ontdekken. Welke reacties kwamen er op de media-exposure? “Vooral veel positieve, en heel veel aanmeldingen uit de regio’s die we aanschreven – Amsterdam, Drachten/Friesland en Bilthoven – maar ook van daarbuiten”, antwoordt assistant professor/universitair docent dr. Carlijn van der Aalst (Erasmus MC). “Er zijn al 20.000 ingevulde vragenlijsten binnen, en dat is meer dan waar we op rekenden.” Geeft dat capaciteitsproblemen? “Nee. Het belangrijkste is dat we ervoor zorgen dat er geen file ontstaat bij het wachten op de uitslag van de scan. Je wilt mensen niet in onzekerheid laten zitten als het gaat om het risico op longkanker. Maar dat geldt ongeacht het aantal deelnemers”

Vroegere tumorstadia

De 4ILTR-studie vloeit voort uit de Nederlands/Belgische NELSON-studie, die in 2003 startte met een eerste screeningsproef onder meer dan 15.000 rokers en ex-rokers met een flink aantal pakjaren[REF1]. De helft van onderging met tussenpozen van één tot tweeëneenhalf jaar CT-scans van de thorax. Na tien jaar bleek de longkanker-gerelateerde sterfte bij mannen in de screengroep 24 procent lager dan in de controlegroep. Die vermindering was volgens de onderzoekers vooral te danken aan een betere prognose bij vroege ontdekking. Waar in de klinische setting 40-50 procent van de tumoren al in stadium IV verkeert, gold dat bij de door screening gevonden tumoren voor slechts 10%. Voor de vervolgstudie 4ILTR kende de Europese Unie een Horizon 2020-subsidie toe.

Internationaal onderzoek

Wat loopt er wereldwijd aan onderzoek rond longkankerscreening? “In de VS liep de National Lung Screening Trial, met vergelijkbare resultaten als onze NELSON-studie. Verder doet het Verenigd Koninkrijk een grote pilot – de Lung Health Check – en er lopen pilots in Polen, Tsjechië, Kroatië, Frankrijk en Canada. Maar dit zijn allemaal kleinere studies die minder strikt zijn opgezet. Je krijgt zo wel veel smaken en er gaan dingen mis die wij vanuit onze ervaring zouden kunnen voorkomen. Het is goed dat de pilots er zijn, maar het zou beter zijn als ze kwalitatief gecontroleerd waren.”

Goed informeren van deelnemers

De focus van 4ITLR, waaraan mensen tussen de 60 en 79 jaar met een lange rookgeschiedenis deelnemen, ligt op het screeningsinterval. Deelnemers bij wie de eerste scan leidde tot een negatief resultaat worden gerandomiseerd tussen een scaninterval van één of twee jaar. Het primaire doel is te achterhalen of dat langere interval bij deze groep even veilig is. Dit zullen de onderzoekers bepalen aan de hand van de stadiumverdeling bij de in zes jaar tijd gevonden longtumoren. Een van de secundaire doelen 4ITLR is het beter includeren van moeilijk bereikbare groepen. “We gaan daartoe randomiseren over drie groepen. Eén groep krijgt alle informatie over de screening en het meedoen aan wetenschappelijk onderzoek aangeboden in een dikke brochure. Een tweede groep ontvangt de informatie deels op papier en wordt verder verwezen naar pdf’s op de website. De laatste groep ten slotte verwijzen we via de brief rechtstreeks naar een interactieve website, waar zij onder meer animaties en infographics kunnen bekijken. Zij kunnen zelf door middel van een keuzehulp aangeven wat zij belangrijk vinden en kunnen daarmee naar wens verschillende items tot zich nemen. Wat we hopen te bereiken is dat ze een geïnformeerd besluit maken op basis van wat zij als individu belangrijk vinden. We zullen zien of de wijze van benaderen uitmaakt voor het deelnamepercentage.” De onderzoekers hopen overigens dat het internetgebruik onder 60-plussers al genoeg is ingeburgerd. “De coronapandemie heeft daar zeker aan bijgedragen, maar het blijft spannend.” Om ook mensen met weinig opleiding te bereiken, gebruiken de onderzoekers korte, simpele zinnen.

Lage sociaaleconomische status

Welke obstakels ziet Van der Aalst bij de implementatie van longkankerscreening? “Dat verschilt per land, maar grofweg kunnen we die verdelen in obstakels binnen de screeningspopulatie, bij professionals, bij de overheid en ten slotte obstakels binnen de maatschappij.” Obstakels bij de screeningspopulatie zijn vooral te weinig kennis van screening en het onvoldoende kunnen bereiken van de hoogrisicogroep. “Er is sprake van een gevoel van stigmatisering”, zegt Van der Aalst. “Daarnaast hebben mensen met een zwaar rookverleden vaker dan gemiddeld een lagere sociaaleconomische status (SES). Het is bekend dat mensen met een lage SES minder vaak meedoen aan bevolkingsonderzoeken, bijvoorbeeld naar borstkanker.” Voor potentiële deelnemers met een lage SES spelen praktische overwegingen, zoals de afstand tot de CT-scan en of mensen hun eigen risico moeten aanspreken, sterker mee dan bij andere groepen. “De screening is weliswaar gratis, maar zodra iemand verwezen wordt vanwege een verdenking op longkanker, komt die in het zorgverzekeraarstraject terecht en kan het hem of haar geld kosten”, verklaart Van der Aalst. “Meestal is de scan in orde, dus dit geldt maar voor een kleine groep. De helft van de mensen die wel is verwezen, heeft naar verwachting ook daadwerkelijk longkanker.”

Tijdsinvestering van professionals

Bij professionals vormt tijdgebrek het grootste obstakel. “De huisarts moet bijvoorbeeld, afhankelijk van de zorgorganisatie in een land, voor- en nadelen van screening kunnen bespreken met zijn patiënt, en uitleggen waarom opportunistische screening – buiten het bevolkingsonderzoek om – niet gewenst is. Daarnaast moeten professionals werken met allerlei protocollen en kwaliteitscontroles – wat zijn de juiste instellingen voor de CT-scan, wat doe je met een positieve uitslag, trek je dan meteen alles uit de kast? En hoe ga je om met toevalsbevindingen?” Voor de 4ITLR-studie zijn alle protocollen al op orde. “De screening doen we precies hetzelfde in alle Europese centra die meedoen, maar daarbuiten is deze uniformiteit er nog niet. Om alle professionals mee te krijgen is het belangrijk om strakke richtlijnen te formuleren, en daarvoor zal een grote groep experts veel werk moeten verrichten.”

Preventie versus screening

Welke obstakels spelen bij overheden als het gaat om de invoer van longkankerscreening? “Overheden hebben de neiging om het effect van hun tabaksbeleid te overschatten, en tegelijk het effect van longkankerscreening te onderschatten. Kort gezegd willen ze liever inzetten op stoppen met roken dan screenen. Stoppen is ook ontzettend belangrijk en verdient veel aandacht, maar ondanks al het ontmoedigingsbeleid vallen er in ons land nog steeds 10.000 longkankerdoden per jaar. En zelfs als iedereen morgen stopt met roken, blijft longkankerscreening naar schatting nog 20 tot 30 jaar zinvol[ref2].” Van der Aalst benadrukt dat screening nooit ten koste van preventie mag gaan. “Daarom bieden we iedereen ook stoppen-met-roken-interventies aan, je kunt die twee dingen niet los van elkaar zien.”

Eigen keuze?

Een maatschappelijk obstakel sluit aan op dit punt. “Een deel van de maatschappij vindt: roken is je eigen keuze, waarom zou de maatschappij dan moeten meebetalen aan longkankerscreening?” licht de onderzoeker toe. “De meeste rokers beginnen echter al voor hun vijftiende, als ze nog geen langetermijnvisie hebben over hun gezondheid 50 jaar later. De meesten hebben ook al meerdere stoppogingen gedaan, maar de verslavende stoffen in sigaretten maken dat erg moeilijk. Is het dan nog ‘een eigen keuze’?”

EU positief

Tot slot: wanneer kunnen we een nationaal bevolkingsonderzoek longkanker voor risicogroepen verwachten? “Ik zou het fantastisch vinden als daarmee over twee tot vijf jaar van start kunnen, met input van 4ITLR. Maar waarschijnlijk is vijf tot tien jaar realistischer. In ieder geval bracht de EU op 20 september in haar Europe’s Beating Cancer Plan een positief advies uit voor de invoering van longkankerscreening, dat stemt positief.”

Verschenen in MedNet Longkanker, november 2022