De brillen- en lenzenverkopers verdienen goed aan onze slechte ogen. Er zijn in Nederland meer vestigingen van opticiens (ruim 2100) dan groenteboeren (nog geen 1300). Niet zo verwonderlijk, want zo’n 9 miljoen Nederlanders dragen een bril of contactlenzen. Veel leesbrillen natuurlijk – bijna iedereen boven de 50 heeft er een – maar ook heel veel min-brillen en min-lenzen. Die draag je als je bijziend bent, dat wil zeggen: als je zonder hulpmiddelen wel dichtbij scherp kunt zien, maar niet in de verte. Ruim een kwart van de Westerse bevolking is bijziend. En dat percentage stijgt. Heeft in de toekomst dan iederéén een bril? En… zou dat erg zijn?
tekst: Diana de Veld
Terwijl je dit artikel leest, komt het licht van het witte papier op je oog. Daar passeert het eerst je hoornvlies. Dit doorzichtige vlies beschermt je oog, maar dat niet alleen: het breekt ook het licht, zodat de binnenkomende lichtbundel al flink convergeert (zich samen buigt). Via je pupil, het gat in je iris, belandt het licht in de ooglens. Die convergeert de bundel nog verder, en wel op een dynamische manier. Je kunt hem bol maken door de spier eromheen aan te spannen (accommoderen) of platter door juist te ontspannen. Op die manier kun je sterker convergeren als je voorwerpen van dichtbij bekijkt of juist minder sterk als je je blik wat verder richt.
Na de ooglens volgt het glasachtig lichaam, een gel-achtige en wederom transparante substantie. En ten slotte belandt er een – als het goed is – superscherp beeld van deze pagina op je netvlies, met een hogere resolutie dan bij je digitale camera. De staafjes en kegeltjes in je netvlies zetten de fotonen om in elektrische signalen die via je oogzenuw op weg gaan naar je brein, dat vervolgens beeld en tekst interpreteert.
Tenminste, zo gaat het in het ideale geval. Bij bijzienden gaat het mis: als ze ver kijken komt het beeld niet netjes op het netvlies terecht, maar een stukje ervóór. Met als gevolg dat ze onscherp zien. Om dat te verbeteren, turen ze door samengeknepen ogen – vandaar ook de medische term voor bijziendheid ‘myopie’: letterlijk betekent dat ‘dichte ogen’. Hoe kleiner het spleetje waardoor je kijkt, hoe scherper het beeld.
Waarom komt het beeld bij bijzienden niet gewoon op de goede plek terecht? “Soms door een te sterke breking, bijvoorbeeld doordat het hoornvlies te krom is”, antwoordt oogarts en epidemioloog dr. Caroline Klaver van het Erasmus MC. “Maar in het overgrote deel van de gevallen ontstaat bijziendheid doordat de aslengte van het oog te lang is, waardoor de afstand tussen lens en netvlies te groot wordt. Bij dichtbij kijken is er geen probleem: normaal gesproken moet je dan maximaal accommoderen om toch nog te focussen. Bijzienden hoeven minder te accommoderen om op korte afstand toch scherp te zien.” Voor myopen is lezen (zonder bril) dus minder inspannend dan voor normaalzienden.
Bijkomende ellende
Zoals gezegd komt bijziendheid vaak voor: ruim een kwart van de Nederlanders lijdt eraan. In Hong Kong zijn zelfs drie op de vier mensen bijziend. Maar is dat erg? Met een bril, contactlenzen of desnoods een laserbehandeling kom je toch een heel eind? Okay, het kost wat, en een bril staat niet iedereen. En ja, dat gedoe met die lenzen is lastig – om maar te zwijgen over nachtelijk toiletbezoek zonder bril. Maar toch, dat zijn kleinigheden. Je kwaliteit van leven wordt er niet slecht door. “Dat is waar, maar sterke bijziendheid kan serieuze complicaties geven”, vertelt Caroline Klaver. Met sterk bijziend bedoelt ze: aan beide ogen minstens –6 dioptrie. Dioptrie is een eenheid die overeenkomt met één gedeeld door de brandpuntsafstand. Wie -6 heeft, heeft lenzen van -6 dioptrie nodig om goed te zien. “Vijf procent van de werkende bevolking in Nederland is sterk bijziend. Die mensen hebben een tien keer zo grote kans om later blind te worden, dat wil zeggen: te eindigen met minder dan 5 procent zicht.”
Nou komt blindheid niet zo heel vaak voor, maar van alle sterk bijzienden krijgt tenminste twintig procent uiteindelijk wél ernstige problemen die niet met een brilletje zijn op te lossen. Het kan misgaan als de oogbol erg lang is, 26 mm of meer. Door het uitrekken kan het netvlies dunner worden en de gele vlek – het centrale, belangrijkste deel van het netvlies – kan beschadigd raken (maculadegeneratie). Ook verhoogt een langer oog de kans op een netvliesloslating, staar of een ziekte van de oogzenuw (glaucoom). Al deze ellende ontstaat meestal bij mensen boven de vijftig, maar soms ook al veel eerder.
Reden genoeg om wat dieper in de materie te duiken. Hoe komt het nou dat dat oog zo lang wordt? Bij pasgeborenen is er nog niets aan de hand. Sterker nog: bij baby’s is de lengte van het oog meestal juist te kórt. Van alle pasgeboren baby’s is driekwart verziend, maar daar groeien ze snel overheen. Meet de aslengte van het oog bij de geboorte gemiddeld nog zo’n 16-17 millimeter; een paar jaar later is dat al bijna 23 mm. Het is de buitenste laag van je oogbol, de sclera, die groeit. Na een paar jaar moet de groei snel minder worden. Normaal gesproken bereikt het oog bij volwassenen een maximale lengte van 24 mm. Maar bij bijzienden schiet die groei één tot enkele millimeters door. Dat lijkt misschien niet veel, maar het is cruciaal. Meestal begint sterke bijziendheid tussen het vijfde en tiende levensjaar – hoe eerder, hoe erger het uiteindelijk wordt. Mildere bijziendheid kan ook later nog starten. Het vervelende is dat ogen tot een leeftijd van 25 jaar kunnen doorgroeien. In het slechtste geval ga je dus als student nog elk jaar langs de opticien voor een sterkere bril.
Ontregelde groei
Vreemd is dat bij de meeste mensen de ogen normaal groeien, terwijl die groei bij sommigen te ver doorschiet. “Dat kan door verschillende dingen komen”, zegt Klaver. “Bijvoorbeeld erfelijkheid – bijziende ouders krijgen vaak bijziende kinderen.” Zelf voerde ze, in samenwerking met andere onderzoekers, een grote zoektocht naar genetische factoren uit. Ze namen de chromosomen van 15.000 mensen onder de loep en vonden twee plaatsen op chromosoom 15 die de kans op bijziendheid duidelijk verhogen. “Het interessante is dat die stukjes dichtbij genen zitten waarvan we al weten dat die een rol spelen in het oog. Misschien kunnen we door de functie van die genen verder te bekijken snappen wat er misgaat bij bijzienden.” Erfelijkheid speelt waarschijnlijk ook een grote rol bij de raciale verschillen in het vóórkomen van bijziendheid. Bij westerlingen is een op de drie bijziend, Aziaten zijn opvallend vaak bijziend en Afrikanen juist weinig – zo’n tien procent. Ook de (genetisch bepaalde) vorm van het oog kan daarbij een rol spelen.
Maar genetica verklaart niet alles. Als kind heb je het vast wel eens naar je hoofd geslingerd gekregen: niet zoveel lezen, dat is slecht voor je ogen! En zeker niet met belabberde verlichting. Van tv kijken zouden we vierkante ogen krijgen, vooral als we er dichtbij zitten. En computeren is ook al niet goed. Klopt daar iets van? “Het lijkt erop dat veel dichtbij kijken inderdaad niet goed is”, antwoordt Klaver. “Je ziet ook dat hoger opgeleiden en hun kinderen vaker bijziend zijn – waarschijnlijk omdat ze vaker met hun neus in de boeken zitten. Of achter de pc.” Vooral lang achter elkaar lezen lijkt slecht te zijn. “Na een half uur intensief turen worden de spieren rondom je ooglenzen moe, waardoor het accommoderen niet meer zo makkelijk gaat. Het gevolg is een onscherp beeld op je netvlies. En in reactie daarop gaan je ogen groeien – tenminste, als je nog jong bent en er aanleg voor hebt.”
Onscherp beeld
Hoe de projectie van onscherpe beelden op je netvlies resulteert in groei van het oog, is nog onduidelijk. “Het is waarschijnlijk een heel ingewikkeld proces met veel stappen en allerlei remmende en stimulerende factoren”, zegt dr. David Troilo. Hij werkt bij het SUNY State College of Optometry in New York en doet veel onderzoek naar de groei van het oog. “Uit experimenten waarbij dieren continu een beeld uit focus kregen voorgeschoteld, weten we wél zeker dat de ooggroei daar op reageert.” Op zich best handig: je begint als baby tenslotte verziend, dat wil zeggen: het beeld is gefocust áchter je netvlies en dus óp je netvlies onscherp. Als je oog blijft groeien totdat je een scherp beeld ziet, dan komt het vanzelf goed.
In feite is het mechanisme nog verfijnder, vertelt Troilo. “Het lijkt erop dat het oog niet alleen waarneemt of een beeld onscherp is, maar ook op welke manier het onscherp is – of het focus vóór of áchter het netvlies valt. Als het om een ‘verziende onscherpheid’ gaat, dan gaat het oog sneller groeien. Maar is de onscherpheid ‘van bijziende aard’, dan vertraagt de groei juist.” Hoe het oog die onscherpheid opmerkt, is wederom onduidelijk.
Ook de vertaalslag naar groeiregulatie blijft mysterieus. “Uit dierexperimenten weten we dat het de regulering van ooggroei door onscherpe beelden minstens voor een deel een lokaal proces is. Want ook met doorgesneden oogzenuwen blijft het effect intact.” Het gaat er dus niet om of je hersenen het beeld als onscherp herkennen. “Waarschijnlijk produceert het netvlies of andere laag stofjes die onderdeel zijn van een signaalcascade die resulteert in versnelde of vertraagde ooggroei”, aldus Troilo. Mogelijk maakt het ook nog uit op welk deel van je netvlies het onscherpe beeld valt. “Een bril voor bijzienden zorgt voor een scherp beeld op het centrum van het netvlies maar juist een ‘verziend onscherp’ beeld eromheen. Dat zou de ooggroei kunnen stimuleren. Misschien verklaart dit waarom bijziendheid zelfs als je een bril draagt kan verergeren.” Bij contactlenzen is dit effect minder groot.
Buiten spelen
Moeten ouders hun kinderen verbieden om te lezen, te gamen en tv te kijken? Dr. Jez Guggenheim van Cardiff University (Verenigd Koninkrijk) denkt van niet. “Er zijn geen onderzoeken gedaan die sterke aanwijzingen gaven dat games of pc-gebruik tot bijziendheid leiden. Er zijn wel verbanden gevonden met schemerlicht en lezen, maar of dat ook causale verbanden zijn? Bovendien: voor je opleiding is lezen en pc-gebruik juist heel belangrijk.” Voor de zekerheid zou je kunnen proberen om je boek niet te dicht bij je neus te houden en niet voortdurend achter de pc te zitten. En om veel buiten te zijn.
Buiten zijn lijkt namelijk tegen bijziend te beschermen, en dat effect is wél heel duidelijk aangetoond. Hoe het komt is onduidelijk. Misschien omdat je buiten meestal wat verder weg kijkt? “Zou kunnen, maar het kan ook liggen aan het vele witlicht, de spectrale eigenschappen van buitenlicht, of een meer gelijkmatige focus op het netvlies”, voegt Troilo toe. “Verder heb je buiten vanwege het vele licht kleine pupillen, waardoor het beeld op je netvlies scherper is.”
Al met al lijkt er in ieder geval veel meer te spelen genetica. Zo zijn er onderzoeken gedaan – onder andere door Guggenheim – die aantonen dat eerstgeborenen vaker bijziend zijn. En – eveneens door Guggenheim – dat je geboortedatum uitmaakt. Kinderen die in de zomer of herfst geboren zijn, worden vaker sterk bijziend. Andere onderzoekers richten zich op bijvoorbeeld borstvoeding en karakteristieken van de moeder tijdens de zwangerschap, of het gebruik van nachtlampjes. De resultaten zijn vaak tegenstrijdig.
Lenzen en lasers
Ben je eenmaal bijziend geworden, dan is dat vooralsnog niet te verhelpen. Een lang oog blijft lang en de risico’s daarvan blijven dus bestaan. Gelukkig kun je het zicht wel goed corrigeren – met de bekende bril of contactlenzen. Hetzelfde effect krijg je met een laserbehandeling, waarbij het hoornvlies – dat bijna twee keer zoveel focust als de ooglens – minder bol wordt gemaakt. Of met een extra lens die chirurgisch in het oog wordt geplaatst. Of met een klauwlens: een soort contactlens die onder het hoornvlies met haakjes op je iris vastzit. Allemaal vrij prijzige oplossingen.
Veel mooier is het natuurlijk als je kunt voorkómen dat het oog zo lang wordt. Al in 1920 publiceerde de Amerikaanse oogarts William Bates een boek met oogoefeningen die bijziendheid zouden verhelpen. Er is geen enkel bewijs dat die werken.
Troilo ziet wel potentie voor het gebruik van glazen die vanuit het centrum naar buiten toe van sterkte veranderen, zodat het beeld buiten het centrum van het netvlies óók scherp wordt afgebeeld. Die glazen zijn wel duurder en niet iedereen is enthousiast over het gebruik ervan. “Je moet jezelf aanleren om met je hoofd te draaien in plaats van met je ogen als je ergens naar wilt kijken. Dat ligt niet iedereen, net zoals niet iedereen enthousiast is over bi- en multifocale glazen.”
Een andere moderne aanpak vormen oogdruppeltjes met stofjes als atropine of pirenzepine. “Die verslappen de accommodatie”, legt Klaver uit. “Als je ze dagelijks druppelt, kun je de ooggroei een beetje remmen. En geloof me, het maakt uit of je eindigt met -11 of -13.” Volgens Troilo is het maar de vraag of die verslapping van de accommodatie de werkzaamheid van die druppeltjes verklaart. “Bij kippen werken ze ook, terwijl hun accommodatiespieren niet gevoelig zijn voor de druppeltjes.” Ook hier geldt dus: veel onbegrepen. In de toekomst zouden ook druppeltjes of andere medicijnen bedacht kunnen worden die ingrijpen op de genetische aanleg. Maar dat is toekomstmuziek.
Voor dit artikel sprak Diana de Veld met dr. Caroline Klaver, oogarts-epidemioloog aan het Erasmus MC te Rotterdam; met dr. David Troilo, vice-president en decaan aan het SUNY State College of Optometry te New York en met dr. Jez Guggenheim, senior lecturer aan de School of Optometry and Vision Sciences van Cardiff University.
Verschenen in KIJK, 2011