Hippocampus sparen beschermt niet tegen cognitieve achteruitgang

Profylactische schedelbestraling bij kleincellig longcarcinoom verkleint de kans op hersenmetastasen maar kan leiden tot cognitieve achteruitgang. Een grote Nederlandse studie onderzocht of het sparen van de hippocampus deze bijwerking kan verminderen.

tekst: Diana de Veld

Patiënten met kleincellig longcarcinoom (SCLC) krijgen standaard schedelbestraling om hersenmetastasen te voorkomen. Een belangrijke bijwerking is cognitieve achteruitgang, met name geheugenstoornissen. Deze bijwerking zou theoretisch kunnen afnemen door de hippocampus tijdens de bestraling te sparen. De onderzoekers randomiseerden daarom in een multicenter fase III-studie 168 SCLC-patiënten tussen profylactische schedelbestraling met of zonder hippocampussparing.
Patiënten voerden neuropyschologische testen uit vóór de bestraling en 4, 8, 12, 18 en 24 maanden erna. Primair eindpunt was de score op de Hopkins Verbal Learning Test – Revised na vier maanden. Secundaire eindpunten waren andere cognitieve uitkomsten, de incidentie en locatie van hersenmetastasen, en algehele overleving.
De genoemde score na vier maanden verschilde niet significant tussen de groepen (28% vs. 29% scoorde minstens vijf punten lager dan voorafgaand). Ook andere cognitieve testen, de algehele overleving en de cumulatieve incidentie van hersenmetastasen binnen twee jaar verschilden niet significant. De onderzoekers concluderen dat het sparen van de hippocampus in deze studie veilig is, maar niet leidt tot een verminderde cognitieve achteruitgang.

Commentaar longarts prof. dr. Egbert Smit (NKI/AvL): ‘Deze Nederlandse studie, geleid door dr. José Belderbos (NKI), geeft antwoord op een belangrijke klinische vraag. Schedelbestraling bij patiënten met SCLC is sinds jaar en dag de standaard. We weten dat de kans op hersenmetastasen daardoor afneemt, in ieder geval bij patiënten met beperkte ziekte. Helaas geeft de behandeling bijwerkingen, vooral dementie-achtige verschijnselen. We willen patiënten natuurlijk langer laten leven – maar dan wél met goede kwaliteit van leven.
Uit onderzoek bij andere patiëntengroepen is bekend dat het sparen van de hippocampus de bijwerkingen van schedelbestraling op lange termijn kan verminderen. De verwachtingen waren dus hoog, maar helaas zijn de uitkomsten negatief. De therapie is veilig maar leidt niet tot minder bijwerkingen. Aangezien het sparen van de hippocampus extra moeite kost, biedt de studie hiervoor geen steun.
Waarom het sparen van de hippocampus de cognitieve achteruitgang niet remt, is onbekend. Vroeger dacht men aan een vasculaire component bij de achteruitgang, aangezien SCLC sterk geassocieerd is met roken. Tegenwoordig gaan we ervan uit dat de cognitieve achteruitgang echt aan de bestraling te wijten valt.
De onderzoekers noemen zelf als mogelijke verklaring dat de hippocampus toch nog straling opvangt. Ook opperen ze de mogelijkheid dat het intekenen van de hippocampus niet goed lukt, of dat schade aan niet-gespaarde hersendelen bijdraagt aan cognitieve achteruitgang.
Hoe nu verder, nu we de bijwerkingen niet op deze manier kunnen beperken? In Japan geeft men patiënten met SCLC überhaupt geen profylactische schedelbestraling meer. Bestraling volgt pas wanneer er hersenmetastasen gevonden worden. De Japanners stellen dat de waarde van profylactische schedelbestraling is aangetoond in een tijd dat regelmatige MRI- of CT-hersenscans onmogelijk waren. Tegenwoordig is er in Japan wel voldoende MRI-capaciteit. Zo kun je patiënten misschien bestraling besparen, want niet elke patiënt krijgt hersenmetastasen.
In Nederland is er veel discussie over de richtlijnen voor schedelbestraling. Daarbij hebben negatieve studies zoals deze veel waarde. In Europa staan studies gepland om profylactische schedelbestraling bij SCLC te vergelijken met surveillance, maar die studies zijn nog niet geopend. Onderzoek naar radiotherapie is namelijk lastig te financieren.’