Het probleem van de afkalving van hoogcomplexe zorg

Ondanks lange wachttijden sloot de afgelopen maanden de ene na de andere hoogspecialistische kliniek. Recent viel het doek voor het Centrum voor Psychotherapie van Pro Persona in Lunteren. Het centrum Psychosomatiek Eikenboom van Altrecht moest de bedden noodgedwongen halveren en ook de Kliniek Intensieve Behandeling, onderdeel van Inforsa, sloot de deuren. Wat gaat er mis?

Voor psychiater Eline van Otterdijk en haar collega’s kwam het nieuws als een donderslag bij heldere hemel. ‘Op 1 maart hoorden we dat ons Centrum voor Psychotherapie per voorgenomen besluit op 1 juli zou sluiten’, vertelt ze. ‘Pro Persona draait al vier jaar met verlies, zo bleek. Er moest dus dringend
bezuinigd worden. We leveren hier hoogwaardige zorg, zo erkende ook de RvB (Raad van Bestuur, red), maar ons type zorg is nu eenmaal duurder. We werken met een gespecialiseerd behandelteam en hebben relatief hoge overheadkosten door de klinische behandelvorm.’

Terugval in oude patronen

Bij het Centrum voor Psychotherapie (CvP) werken twee bevlogen behandelteams met elk zo’n twaalf tot vijftien behandelaren. De medewerkers reageerden met ongeloof, boosheid en verdriet, vertelt Van Otterdijk. ‘Een collega die hier al tientallen jaren werkt, slaakte een kreet die door merg en been ging.’ Maar het was toch slechts een ‘voorgenomen’ besluit? ‘Inderdaad: de OR (ondernemingsraad, red.), cliëntenraad en medische staf moesten nog adviseren. Maar de RvB gaf aan dat het hoe dan ook ging gebeuren. De financiële nood was te hoog.’ De medewerkers namen een week om de klap te verwerken voordat ze het de patiënten vertelden. ‘Dat was een rare week. Alles ging gewoon door, terwijl je weet dat het ophoudt.’ Patiënten reageerden eveneens verslagen, boos en verdrietig. ‘Deze mensen hebben al veel verlating en afwijzing gekend, zij worden in de achilleshiel geraakt’, zegt Van Otterdijk. ‘Dan krijg je reacties als: wéér een instelling die zijn afspraken niet nakomt, ik had me nooit moeten openstellen! Mensen vielen direct terug in oude patronen. Heel triest om te zien.’ Per 1 maart gold al een opnamestop. Mensen die al in behandeling waren mochten tot 1 juli blijven. ‘Een deel vertrok meteen, anderen wilden nog zo lang mogelijk blijven. Maar ook voor hen is het niet meer hetzelfde. Alles staat al in het teken van het afscheid.’

Tegen de wet

De psychiater snapt dat er bezuinigd moet worden, zegt ze. ‘Pro Persona wil zoveel mogelijk mensen uit de regio ambulant helpen, ook vanwege de wachtlijstproblematiek. Maar de mensen die wij helpen, zíjn al jarenlang tevergeefs ambulant behandeld. In onze tijdelijke leefomgeving komen mensen wel tot blijvende gedragsverandering.’ Van Otterdijk vindt de bezuiniging dan ook kortzichtig. ‘Je kunt mensen nog vele jaren ambulante zorg bieden die niet helpt, óf je kunt het in één keer goed doen. Wij behandelen meestal jonge mensen, die daarna met weinig zorg toekunnen. Zij gaan studeren, werken, een gezin starten… Dat betaalt zich dubbel en dwars terug aan de maatschappij.’
Het CvP is niet uniek. ‘Er zijn zusterinstellingen met soortgelijke behandelingen. Maar de plekken zijn schaars en er zijn lange wachtlijsten’, weet Van Otterdijk. ‘En dat terwijl deze behandeling in de richtlijn is opgenomen en het landelijke aanbod dus voldoende beschikbaar moet zijn.’
Wettelijk gezien kán dit inderdaad niet, benadrukt ook ouderenpsychiater Manon Kleijweg van actiegroep Red de GGZ. ‘Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht, die inhoudt dat verzekerden op tijd en binnen redelijke reisafstand zorg van voldoende kwaliteit moeten krijgen.’ In de door het Zorginstituut getoetste kwaliteitsstandaarden staat ook dat het klinische hooggespecialiseerde aanbod van het CvP en Eikenboom beschikbaar dient te zijn wanneer ambulante behandeling ineffectief is. Kleijweg: ‘Zorgverzekeraars mogen dus niet zomaar meegaan in het besluit van een zorgaanbieder om ermee te stoppen. Ze zouden er juist bovenop moeten zitten om te zorgen dat premiebetalers wél de zorg krijgen die hun toekomt.’

Reddingspoging

De actiegroep Red de GGZ ontstond eind april toen behandelaars en patiënten van Eikenboom en het Centrum voor Psychotherapie van Pro Persona een petitie wilden starten. Al snel betrokken ze Kleijweg erbij. ‘Voor mij was het een déjà vu – ik maakte acht jaar geleden hetzelfde mee bij een vorige werkgever. Uit geldnood werd het aanbod voor ouderen sterk ingekrompen, wat onze patiënten schaadde. Ik was daar enorm door aangeslagen en begreep niet waarom het de RvB niet lukte om, in samenspraak met de zorgverzekeraar, deze zorg te behouden.’
Bij het CvP probeerden de medewerkers dit jaar om de kliniek eigenhandig te redden. ‘Eerst onderzochten we of we niet verkocht konden worden’, zegt Van Otterdijk. ‘Maar de RvB kon het budget van het CvP niet meegeven, wat verkoop bemoeilijkt. Daarnaast probeerden vier regiebehandelaren, onder wie ik, of we zelfstandig konden doorgaan. Liefst klinisch en anders dagklinisch, alles om de expertise van het team overeind te houden. Maar in een kort videogesprek kregen we van de zorgverzekeraars het deksel op de neus.’
Beide psychiaters zaten ook aan tafel bij minister Conny Helder van Langdurige Zorg en Sport; Van Otterdijk zelfs twee keer. ‘De minister gaf aan dat ze niet op de stoel van de ggz-bestuurder kon gaan zitten, maar signaleert na onze gesprekken wel het probleem van de afkalving van hoogcomplexe zorg’, vertelt Van Otterdijk. Kleijweg: ‘De minister wijt veel aan personeelstekorten: de zorgvraag neemt volgens haar almaar toe, terwijl er steeds minder zorgpersoneel is. Maar dat klopt niet voor de hoogspecialistische ggz. Het aantal professionals nam de afgelopen jaren juist toe, terwijl het aantal volwassen patiënten afnam. Zeker in topklinieken als Eikenboom en het CvP willen psychiaters juist graag werken.’ Bij de sluiting van de Kliniek Intensieve Behandeling spelen personeelstekorten overigens wel een rol.

Onderbesteding

Uiteindelijk heeft marktwerking in de zorg geleid tot de problemen, betoogt Kleijweg. ‘Verschillende gezondheidszorgeconomen constateren dat marktwerking prima werkt voor eenvoudige zorg, zoals staar- of knieoperaties, maar niet voor complexe. Maatschappelijk kwetsbare patiënten met meerdere problemen trekken in dit systeem aan het kortste eind.’
De ggz als geheel lijdt relatief zwaar onder marktwerking. ‘VWS stelt voor elke zorgsector jaarlijks een budget vast, maar de Algemene Rekenkamer stelde dat voor de ggz sinds 2012 structureel tien procent minder werd uitgegeven dan begroot’, weet Kleijweg. ‘In een rapport uit 2020 concludeert de Rekenkamer dat zorgverzekeraars de omzetplafonds van ggz-instellingen en vrijgevestigden te laag afstellen. Uit angst voor navorderingen zijn ggz-instellingen huiverig om te veel of te ingewikkelde patiënten aan te nemen.’
Het gekke is dat bij ziekenhuiszorg juist sprake is van een structurele óverbesteding. Vanwaar het verschil? Kleijweg ziet drie oorzaken: stigmatisering van de psychiatrische doelgroep, monopolisering binnen de ggz en de zorgverzekeringswereld, waardoor patiënten en professionals aan invloed inboeten, en belangen. ‘Ggz is mensenwerk, er zit geen grote fabrikantenlobbydruk achter.’ Het trieste is dat het zorgprestatiemodel juist bedoeld was om meer vergoeding te krijgen voor complexe patiënten. ‘Dat is ook gelukt. Maar omdat zorgverzekeraars bedongen dat de overgang van diagnose behandelcombinaties naar zorgprestatiemodel budgetneutraal verliep, slokt de zorg aan complexe patiënten nu een nóg groter deel van het jaarbudget op.’

Sluiting voorkomen

Een groot probleem is dat niemand toezicht houdt op de landelijke dekking voor hoogcomplexe zorg, vinden beide psychiaters. Ggz-instellingen hebben een regionale plicht als het gaat om acute zorg; bovenregionaal aanbod is niet verplicht en sneuvelt als eerste bij geldnood, aldus Kleijweg. ‘De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa, red.) hoort echter als toezichthouder de toegankelijkheid van de zorg te bewaken. Zij heeft de bevoegdheid om te handhaven, desnoods met boetes en dwangsommen als zorgverzekeraars niet voldoen aan hun zorgplicht.’ Dat is nog nooit gebeurd, maar voor somatische ziekenhuiszorg heeft de NZa onlangs aangekondigd wachtlijsten aan te gaan pakken. ‘Terwijl de ggz al veel langer met wachtlijsten kampt’, constateert ze. ‘Hoe complexer de patiënt, hoe langer de wachtlijst.’ Hebben de psychiaters tips voor psychiaters die vrezen voor sluiting van hun hoogcomplexe kliniek of afdeling? ‘Zorg dat je op de hoogte blijft van de financiële gezondheid van je ggz-instelling’, antwoordt Van Otterdijk. ‘Wij hadden graag de kans gekregen om mee te denken over mogelijke oplossingen. En verder: laat je niet stilletjes wegbezuinigen.
Wij hebben veel geluid gemaakt, en dat heeft ons weliswaar niet gered, maar we hebben hopelijk wel goed werk verricht voor de toekomst. De minister weet nu dat hier iets scheef zit.’
Kleijweg oppert juridische stappen. ‘De wet is kraakhelder, het schort alleen aan de naleving ervan’, zegt ze. Want in allerijl schaars behandelaanbod van landelijk belang sluiten om korte termijn geldproblemen op te lossen kan niet, besluit ze. ‘Je betaalt tenslotte ook niet de pizzakoerier met het tafelzilver.’


NVvP over de sluiting van hoogspecialistische klinieken

Niels Mulder, voorzitter NVvP: ‘Het sluiten van hoogspecialistische klinieken betekent een ernstige verschraling van de zorg voor patiënten bij wie ambulante behandeling niet werkt. Dat deze last resorts sluiten, komt niet voort uit zorginhoudelijke overwegingen maar uit merendeels financiële argumenten. Een zorgelijk signaal: het water staat veel instellingen aan de lippen. De niet-verplichte hoogspecialistische zorg sneuvelt dan als eerste. Hoe zouden de reacties zijn als een ziekenhuis harttransplantaties schrapt omdat die te duur zijn? Ik durf te wedden dat patiëntenverenigingen en specialisten op hun achterste benen zouden staan. De noodzaak van voorzieningen in de ggz is vaak minder hard wetenschappelijk aangetoond, maar dat maakt die noodzaak helaas niet kleiner. De NZa stelt in haar rode-draden-analyse over de afbouw van klinisch ggz-behandelaanbod dat alternatieve, ambulante zorg gegarandeerd is. Maar daarbij gaat zij er volledig aan voorbij dat ambulante zorg voor deze patiënten niet effectief is. Misschien komt dat doordat de NZa alleen met zorgverzekeraars sprak; niet met medisch professionals of patiënten. De NVvP heeft nog geen juridische stappen gepland, maar we verkennen die mogelijkheid wel in andere contexten, bijvoorbeeld voor patiënten die vanwege quota op de wachtlijsten geen zorg kunnen krijgen. Mijn voorganger Elnathan Prinsen stuurde eerder namens de NVvP en MIND een bezorgde brief aan de verzekeraars en de NZa. Daar is nog geen duidelijk vervolg uit voortgekomen. Intussen uit de NVvP haar zorgen aan alle overlegtafels, bijvoorbeeld bij die over het integraal zorgakkoord. De minister is gelukkig onze medestander. Ik denk dat we samen met de somatische zorg in discussie moeten over zorgprioriteiten. Hoe gaan we de schaarse middelen verdelen? De minister wil de ggz daarbij gelukkig meer gelijkstellen aan somatische zorg.’

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.

zestien − 13 =