De afgelopen 10 jaar is de gemiddelde vijfjaarsoverleving voor patiënten met kanker met 8 procent gestegen, maar in dezelfde tijd zijn de kosten van dure medicijnen vertienvoudigd naar bijna 3 miljard euro per jaar. Dat verdringt andere zorg en kan niet zo doorgaan. Prof. dr. Gabe Sonke pleit voor meer onderzoek naar ‘gepast gebruik’.
tekst: Diana de Veld
Prof. dr. Gabe Sonke kan er niet over uit. ‘We geven steeds meer geld uit aan dure kankergeneesmiddelen. Voor sommige soorten kanker werken die uitstekend, maar je ziet ook vaak dat de winst voor patiënten tegenvalt.’ De internist-oncoloog heeft wel een idee hoe dat komt. ‘Voordat een medicijn op de markt komt, moet de fabrikant eerst aantonen dat het middel werkzaam is. Dat doen farmaceuten het liefst met onderzoek bij relatief jonge, fitte patiënten. Die krijgen bovendien een vrij hoge dosering, en liever te lang dan te kort. Want dat vergroot de kans dat je aantoont dat het middel iets doet.’
Uit zo’n onderzoek kan best komen dat een medicijn werkzaam is. ‘Maar geldt dat ook voor de patiënt die tegenover mij zit in de spreekkamer? Dat is niet per se gezegd. Helaas ontbreken vaak gegevens over de werkzaamheid in de dagelijkse praktijk. Dus baseren we ons maar op die bestaande studies. Dan vertellen we een patiënt dat hij gemiddeld vijf maanden langer kan leven door een behandeling, of dat hij zoveel procent meer kans heeft om te genezen. Maar in de praktijk ziet het er helaas vaak minder rooskleurig uit. Want die patiënt die tegenover mij zit, is misschien zeventigplus en heeft ook nog andere aandoeningen. Hij of zij is heel anders dan de patiënten die deelnamen aan die studies.’
GEPAST GEBRUIK
Sonke: ‘Je wilt als farmaceut een middel natuurlijk de kans geven om te laten zien dat het werkt, en je wilt ook dat het zo snel mogelijk beschikbaar komt. Maar snelheid heeft een keerzijde, namelijk onzekerheid.’ En dat is waar de hoogleraar iets aan wil doen. ‘Bij veel nieuwe medicijnen staan er nog allerlei vragen open. Wat kan een individuele patiënt er echt van verwachten? Doet het middel in sommige gevallen misschien meer kwaad dan goed? Hoe kun je het medicijn zó geven dat een patiënt er zoveel mogelijk voordeel en zo min mogelijk nadelen van ondervindt? Kan het misschien korter, of in een lagere dosering, met minder bijwerkingen? We moeten er met z’n allen onze schouders onder zetten om die vragen te beantwoorden. Ik noem dat: onderzoek naar gepast gebruik. En dat hoeft heus niet voor elk middel, maar wel als er nog onduidelijkheden bestaan. Met onderzoek naar gepast gebruik kunnen we openstaande vragen snel beantwoorden, onze patiënten beter informeren en onze richtlijnen aanpassen. En uiteindelijk bespaart het veel geld. Je moet ook realistisch zijn: het gaat mij niet lukken om het patentrecht of de regelgeving in de EU aan te passen om medicijnen goedkoper te maken. Maar dit kunnen we als zorgverleners zélf doen, samen met patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars.’
SNEL VERTALEN NAAR DE PRAKTIJK
De eerste studies naar gepast gebruik lopen al, bijvoorbeeld de SONIA-studie naar een nieuw medicijn voor borstkanker (zie kader). Sonke: ‘Het liefst voeren we zulke studies uit met alle ziekenhuizen die een bepaalde soort kanker behandelen. Niet alleen omdat je dan meer patiënten kunt onderzoeken, maar ook omdat je overal verschillende soorten patiënten aantreft. Je krijgt dus een representatievere groep deelnemers.’ De uitkomsten van de studies moeten daarna dan snel in praktijk worden gebracht. ‘Van tevoren moet je afspreken: we gaan straks doen wat volgens de studie het beste is, ongeacht wat er uitkomt. En je moet de richtlijnen al voorbereiden zodat je ze meteen kunt aanpassen zodra de resultaten bekend zijn.’
Volgens Sonke kun je er nog sneller bij zijn als je de wetenschappelijke ontwikkelingen goed in de gaten houdt. ‘We weten nu al welke medicijnen over twee jaar kunnen worden toegelaten aan de hand van de onderzoeken die lopen. Dat hoeven we niet stilzwijgend af te wachten. Dokters, verpleegkundigen en patiënten kunnen samen bespreken of er vragen zijn over doelmatigheid en toepasbaarheid van zo’n medicijn. Zijn die er? Dan kunnen we zorgen dat ons onderzoek alvast in de startblokken staat zodra het medicijn op de markt komt.’
ONDERZOEK DAT GELD OPLEVERT
Wetenschappelijk onderzoek doen is duur. ‘Maar het mooie is dat studies naar gepast gebruik juist geld opleveren’, stelt Sonke. ‘Als blijkt dat een middel minder lang gegeven hoeft te worden, of in een lagere dosering, of alleen aan een bepaalde patiëntengroep, dan spaar je heel veel medicijnkosten uit.’ Sonke is bezig om met het ministerie van VWS en zorgverzekeraars afspraken te maken over het financieren van dit soort studies. ‘En ook over hoe het bespaarde geld daarna terug moet vloeien naar het systeem. Een deel van het bespaarde geld willen we gebruiken voor nieuwe onderzoeken naar gepast gebruik – een revolving fund. En dan blijft er nog steeds geld over. Dat kan naar de premiebetaler of naar andere belangrijke zorg. Dat moet goed worden vastgelegd.’
Tot nu toe gaat het bij het onderzoek naar gepast gebruik nog om losse initiatieven. ‘Dat kost ontzettend veel energie. Uiteindelijk wil je gebruik gaan maken van een overkoepelend systeem, met vaste sjablonen. Zodat je bijvoorbeeld niet elke keer opnieuw contracten hoeft af te sluiten met 74 ziekenhuizen of een nieuwe database hoeft op te bouwen.’
EEN EERLIJK GESPREK BIJ DE ARTS
‘Het is echt superbelangrijk om dit samen met patiënten te doen’, benadrukt Sonke. ‘We moeten goed uitleggen waarom we een studie doen en wat dat voor een deelnemer betekent. Mensen kunnen misschien huiverig zijn om een lagere dosering te krijgen dan de fabrikant aanbeveelt. Maar we doen dit natuurlijk niet zomaar: we hebben goede redenen om te denken dat de dosering lager of korter kan. En patiënten willen zelf ook niet meer bijwerkingen dan nodig is. Als je een studie goed uitlegt, dan willen veel patiënten daarom graag meedoen. Bij de SONIA-studie merkte ik ook dat mensen het fijn vinden om een steentje bij te dragen.’
Sonke raadt overigens patiënten aan om ook wanneer er géén sprake is van deelname aan een studie altijd door te vragen als hun arts een nieuw medicijn voorstelt. ‘Wat is er bekend over de winst die dit voorgestelde medicijn mij kan bieden? Welke bijwerkingen kan ik verwachten, leef ik er langer door, heb ik meer kans om te genezen? En hoe zeker is die kans? Natuurlijk zal een arts alleen een behandeling voorstellen als hij of zij zelf inschat dat die zinvol kan zijn. Maar ik denk dat de verwachtingen die de patiënt heeft vaak te hoog zijn. Zeker bij medicijnen die pas kort in gebruik zijn, is vaak nog onduidelijk of het middel even goed werkt bij ‘gewone’ patiënten als bij de fitte, relatief jonge deelnemers aan wetenschappelijke studies van de farmaceutische industrie. Sommige patiënten zullen die onzekerheid accepteren, maar anderen denken misschien: wil ik dit eigenlijk wel? Ik raad iedereen aan om daar een eerlijk gesprek over aan te gaan.’
SONIA-STUDIE
Sinds 2017 loopt in Nederland een studie naar een nieuw type medicijn voor hormoongevoelige borstkanker met uitzaaiingen, CDK4/6-remmers. Prof. dr. Gabe Sonke was een van de initiatiefnemers. Sonke: ‘In 2016 zat ik samen met internist-oncoloog dr. Agnes Jager van het Erasmus MC bij een congres in de Verenigde Staten. Daar hoorden we over nieuwe geneesmiddelen die eraan zaten te komen: CDK4/6-remmers bij borstkanker. Wij keken elkaar aan en dachten: oh jee, die moeten wij straks heel vroeg en heel lang gaan voorschrijven, terwijl dat bij heel veel patiënten waarschijnlijk niet nodig is. We wilden dat direct gaan uitzoeken.’ Terug in Nederland gingen Sonke en Jager in gesprek met de borstkankerpatiëntenvereniging en beroepsgenoten. ‘Iedereen was vóór onderzoek naar gepast gebruik voor CDK4/6-remmers. We schreven een studieopzet en probeerden de financiering rond te krijgen. Dat laatste was niet eenvoudig, al zag iedereen in dat het onderzoek juist geld zou besparen. Uiteindelijk zeiden het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars gelukkig: “We gaan het gewoon doen.” Fantastisch dat zij met ons buiten de gebaande paden durfden te denken.’
In 2018 kwamen de eerste CDK4/6-remmers op de markt. ‘Onze studie kon toen meteen van start, inmiddels ook samen met dr. Inge Konings van Amsterdam UMC. Met in totaal 74 ziekenhuizen konden we meer dan duizend borstkankerpatiënten laten deelnemen aan de studie. De ene helft kreeg meteen CDK4/6-remmers naast de hormoontherapie, terwijl de andere groep eerst alleen hormoontherapie kreeg en pas later CDK4/6-remmers. Begin juni presenteerden we de resultaten: later starten en korter behandelen met CDK4/6-remmers geeft dezelfde goede uitkomsten als langdurige behandeling, met veel minder bijwerkingen. En het is veel goedkoper. Hiermee besparen we in Nederland ieder jaar zo’n 50-60 miljoen.’
Hoe kunnen de prijzen nog meer omlaag?
• Ontwikkeling van nieuwe medicijnen binnen de muren van universiteiten en ziekenhuizen houden, en patenten verkopen aan producenten die toezeggen de prijzen laag te houden.
• Wijzigingen in (de duur van) patentrecht en in regelgeving, al valt dit niet zo makkelijk te realiseren.
• Het verder personaliseren van behandelingen. Als je kunt voorspellen welke patiënt baat heeft bij een medicijn en wie niet, vermijd je overbodig medicijngebruik.
• Kritischer kijken naar combinaties van geneesmiddelen, die soms elkaar bewezen versterken, maar vaak standaard tegelijk worden gegeven zonder dat zeker is dat dat nodig is.
• Drug repurposing, oftewel het zoeken naar nieuwe toepassingen voor bestaande medicijnen.
• Interventie van de overheid, zoals het pas toelaten van de duurste medicijnen nadat de effectiviteit is bewezen en bij de fabrikant een lagere prijs is bedongen.
• De lat omhoog. Onlangs besloten Nederlandse oncologen en longartsen dure nieuwe medicijnen bij ongeneeslijk zieke patiënten alleen nog in te zetten als dat het leven minstens vier in plaats van drie maanden verlengt.