Goed nadenken over screening

Vraag de gemiddelde Nederlander of regelmatig screenen op kanker een goed idee is en je hoort een volmondig ja. De gedachtegang: als ze iets vinden, ben je er vroeg bij en heb je betere vooruitzichten. En vinden ze niets, dan ben je gerustgesteld. In werkelijkheid zitten er aan screening altijd nadelen en soms voordelen, vertelde prof. dr. Iris Lansdorp-Vogelaar (Erasmus MC) in haar oratie op 9 februari.

tekst: Diana de Veld

Oorspronkelijk opgeleid als econometrist legde Iris Lansdorp-Vogelaar zich toe op bevolkingsonderzoeken en andere vormen van screening, met name voor maag-darm-leverziekten. Nadelen van screening zijn bijvoorbeeld: een grote groep mensen mankeert niets maar ervaart wel spanning en ongemak; een deel van de mensen met een positieve uitslag ondergaat belastende en kostbare vervolgdiagnostiek terwijl er uiteindelijk geen ziekte gevonden wordt; en sommige mensen zijn ten onrechte gerustgesteld door een negatieve uitslag en negeren daarna misschien ziektesymptomen.

Poppetjes

De nadelen van screening moet je daarom goed afwegen tegen de voordelen in de vorm van gewonnen levensjaren. “Wij proberen de effecten van screening te modelleren met ons computermodel MISCAN, wat staat voor microsimulation screening analysis”, vertelt Lansdorp-Vogelaar. “Je kunt dit zien als een soort virtual reality game. We proberen poppetjes te creëren die lijken op de Nederlandse bevolking. Daar voegen we veel informatie aan toe uit onder meer kankerregistraties en grootschalige klinische studies. Vervolgens gaan we testen: wat gebeurt er als je de poppetjes wel of niet screent? Hoeveel gewonnen levensjaren levert dat op?”
MISCAN is sinds de jaren tachtig in ontwikkeling en voorspelt de effecten van screening steeds beter. Het model wordt voortdurend aangepast en gevoed met de nieuwste inzichten. “Toch blijven er altijd onzekerheden. We weten bijvoorbeeld niet zeker hoe lang het duurt voor een vroege vorm van kanker klachten gaat geven, wat een belangrijke factor is om de toegevoegde waarde van screening te berekenen.”

Afkappunt bijstellen

MISCAN leent zich uitstekend voor het bijstellen van screening: hoe vaak, wanneer, bij wie? In haar oratie belichtte Lansdorp-Vogelaar als voorbeeld het bevolkingsonderzoek naar darmkanker, dat startte in 2014. Doordat meer mensen een ongunstige testuitslag hadden dan verwacht, ontstonden er capaciteitsproblemen bij de vervolgdiagnostiek. “Er waren drie mogelijke maatregelen: het afkappunt voor een ongunstige ontlastingstest verhogen; screening uitstellen voor mensen van bepaalde leeftijden; of de maximumleeftijd voor screenen verlagen. Met het MISCAN-model hebben we de impact van elk van deze maatregelen doorgerekend. We vonden dat alle opties leidden tot minder benodigde capaciteit, maar het verhogen van het afkappunt gaf de minste nadelen voor het aantal darmkankerdoden.” Het RIVM voerde daarom deze aanpassing door. “Kort daarna bleek gelukkig dat het aantal bij het bevolkingsonderzoek gevonden darmkankers inderdaad maar licht afnam.”

Screening in de kliniek

In haar oratie focuste Lansdorp-Vogelaar op bevolkingsonderzoeken. “Maar ik houd me ook bezig met wat we in de kliniek doen”, vertelt ze. “Daar zien we mensen met een zwaar belaste familiegeschiedenis, bijvoorbeeld met borstkanker, of met voorloperstadia van slokdarmkanker of bijvoorbeeld cystes in de alvleesklier. Natuurlijk willen artsen deze patiënten iets bieden en proberen kanker in deze hoogrisicogroepen vroeg op te sporen. Maar vaak is daar veel minder bewijs voor dan bij bevolkingsonderzoeken.” Juist bij hoogrisicogroepen verwacht je toch meer baat bij screening? “Soms wel, maar niet in alle gevallen”, antwoordt ze. “Zo blijkt uit allerlei cohortstudies dat het vroeg vinden van een tumor in veel gevallen niet voorkomt dat de patiënt aan de ziekte overlijdt. Daar komt bij dat de consequenties van een ongunstige uitslag bij zo’n screening vaak heftiger zijn. Je haalt makkelijker een darmpoliep weg dan een deel van de alvleesklier.” Verder valt het absolute risico op kanker ook in hoogrisicogroepen vaak mee, vervolgt ze. “Bij mensen met een Barrett-slokdarm bijvoorbeeld is het risico op slokdarmkanker niet veel hoger dan het risico op darmkanker voor een gemiddelde persoon.”

Intensieve controle afbouwen

De hoogleraar is enthousiast over initiatieven in Nederland om intensieve controle van risicogroepen af te bouwen. “In het kader van de kennisagenda van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen loopt een ‘ijsbrekerproject’ naar het afbouwen van intensieve controle bij mensen met een Barrett-slokdarm”, zegt ze. “Dit project zou de weg moete banen, vandaar de naam ijsbrekerproject.” Vinden deze mensen het niet moeilijk om minder intensief of niet meer gecontroleerd te worden? “Je kunt duidelijk uitleggen waarom verdere controles niet nodig zijn. Het zal misschien lastig zijn voor mensen die controles gewend zijn, maar voor toekomstige groepen geldt dat bezwaar niet.”
Lansdorp-Vogelaar pleit er overigens niet voor om álle screening van hoogrisicogroepen te stoppen. “Ik kan me goed voorstellen dat mensen met een hoog risico veel behoefte hebben aan periodieke controles”, zegt ze. “Maar ik denk dat we die mensen wel het eerlijke verhaal moeten vertellen – dat we niet weten of al die controles wel iets opleveren.”

Gepersonaliseerde screening

Hoe zal de screeningspraktijk zich in de toekomst ontwikkelen? “Ik zie veel potentie in gepersonaliseerde screening, met name in bepaalde individuen vaker controleren dan anderen”, antwoordt Lansdorp-Vogelaar. “Een aantal jaren terug dacht ik daarbij vooral aan risicofactoren, zoals lichaamsgewicht en leefstijl. Maar inmiddels zie ik meer in gebruik van biomarkers in urine, bloed, adem of ontlasting. Risicofactoren zeggen tenslotte niet alles; toeval speelt ook een grote rol. Theoretisch kun je daarom met biomarkers beter mensen met een hoger risico identificeren dan met risicofactoren. Het is daarnaast minder stigmatiserend.” Door met biomarkers risicogroepen te identificeren, zou je een deel van de populatie wat langer van het bevolkingsonderzoek kunnen vrijwaren, terwijl anderen juist eerder terug moeten komen. “Daarbij is het wel belangrijk om mensen goed uit te leggen dat eerder terugkomen niet betekent dat iemand kanker zal krijgen – de kans daarop blijft klein.”

Eerder of later terugkomen

Vanuit het Erasmus MC loopt nu een studie om het bevolkingsonderzoek naar darmkanker te personaliseren. “Uit eerder onderzoek bleek dat mensen met een hoeveelheid bloed in de ontlasting net onder de afkapwaarde een vijftien keer zo grote kans op darmkanker of voorlopers hebben dan mensen zonder bloed. Met die informatie wordt nu niets gedaan. In onze studie krijgen deze mensen niet pas na twee, maar al na één jaar een uitnodiging voor het volgende bevolkingsonderzoek”, licht de hoogleraar toe. “En als er helemaal geen bloed is aangetroffen, komt de volgende uitnodiging pas na drie jaar.” Ook hier is het belangrijk om mensen met een iets hoger risico gerust te stellen: de kans om darmkanker te krijgen is weliswaar verhoogd, maar absoluut gezien nog steeds klein.
De resultaten van de beschreven studie verschijnen waarschijnlijk in 2026. “Mochten de uitkomsten positief zijn, dan hoop ik dat we deze gepersonaliseerde screening ook echt kunnen implementeren in de praktijk. Dan kunnen we hopelijk een groot deel van de bevolking minder vaak gaan screenen, en mensen die het harder nodig hebben juist vaker. Intussen blijf ik op mijn zeepkistje staan en roep naar alle artsen: ga nou niet zomaar scans of bloedtesten uitvoeren op alle patiënten met een verhoogd risico. Denk goed na over wat je doet en waarom.”

Verschenen in Oncologie Up-to-date, april 2024