Een groot deel van de patiënten met symptomen van myocardiale ischemie blijkt geen vernauwing van de kransslagaderen te hebben. Vooral bij vrouwen van middelbare leeftijd komt dit vaak voor. Meestal worden patiënten gerustgesteld, terwijl het merendeel wél iets mankeert. De aandoening coronaire vaatdysfunctie wordt echter nog slecht herkend. De Leidraad Pijn op de borst zonder obstructief coronairlijden van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) wil cardiologen handvatten bieden bij het herkennen, diagnosticeren en behandelen van coronaire vaatdysfunctie.
tekst: Diana de Veld
1) Belang van herkenning
Twee derde van de vrouwen en één derde van de mannen die een coronairangiogram ondergaat vanwege symptomen als pijn op de borst en benauwdheid, blijkt geen belangrijke vernauwing van de kransslagaderen te hebben. ‘Van oudsher luidt de conclusie dan: de patiënt heeft het niet aan zijn hart’, vertelt cardioloog dr. Suzette Elias-Smale (Radboudumc). ‘Iemand wordt gerustgesteld en naar huis gestuurd. Maar daarmee verdwijnen de klachten niet. Patiënten gaan vaak voor een second opinion, krijgen misschien een proefbehandeling, komen soms bij de spoedeisende hulp of ondergaan nog maar eens een hartkatheterisatie.’
Inmiddels is bekend dat de klachten bij de meerderheid van deze patiënten (59-89%) ontstaan door coronaire vaatdysfunctie. ‘Het missen van deze diagnose heeft een grote impact. Niet alleen op de zorg en de zorgkosten, maar ook op de patiënt zelf’, licht Elias-Smale toe. ‘Die loopt door met aanhoudende klachten zonder dat er een duidelijke diagnose is, en zonder behandeling. Soms wordt er zelfs gedacht dat de klachten tussen de oren zitten.’ Daarnaast blijkt uit studies dat deze patiënten een verhoogd cardiovasculair risico hebben ten opzichte van personen zonder klachten.
Hoeveel patiënten met coronaire vaatdysfunctie er zijn, is niet onderzocht. ‘Gebaseerd op het aantal coronairangiogrammen kom ik op een heel ruwe schatting van 10.000 nieuwe patiënten per jaar in Nederland.’
2) Pathofysiologie
Dat er ook andere oorzaken voor myocardiale ischemie kunnen zijn dan vernauwing van de kransslagaderen, werd al tientallen jaren geleden vermoed. ‘Men sprak toen over syndroom X’, zegt Elias-Smale. ‘Het was niet duidelijk wat dat syndroom inhield. Pas sinds de laatste jaren neemt de aandacht voor coronaire vaatdysfunctie een grote vlucht.’
In feite is coronaire vaatdysfunctie een containerbegrip voor verschillende afwijkingen met hetzelfde resultaat, namelijk myocardiale ischemie. Het kan gaan om spasmen van de kleinste of grote kransslagaderen, maar ook om problemen met het verwijden van de vaten bij inspanning. Verder kan er sprake zijn van een verhoogde microvasculaire weerstand.
Coronaire vaatdysfunctie komt relatief vaak voor bij vrouwen van middelbare leeftijd, al zijn precieze getallen niet bekend. Bij mannen komt het ook voor, maar dan meestal in combinatie met atherosclerose. ‘Deze mannen zijn al eens gedotterd of hebben een stent gehad, maar blijven klachten houden ondanks dat de vaten open zijn. Waarschijnlijk komt dat door vaatdysfunctie.’
3) Diagnostiek
De klachten bij coronaire vaatdysfunctie lijken sterk op die bij obstructief vaatlijden. ‘In onze eigen studies zien we dat 80% pijn op de borst ervaart, twee derde heeft ook benauwdheidsklachten’, vertelt Elias-Smale. Er zijn echter wel verschillen. ‘Bij obstructief vaatlijden treden de klachten vooral op tijdens inspanning. Dat geldt ook voor coronaire vaatdysfunctie, maar daar zeuren de klachten vaak door ná het stoppen met de inspanning, of ze beginnen pas als de inspanning al geleverd is.’ Er zijn ook patiënten met coronaire vaatdysfunctie die in rust klachten ervaren. ‘Bij hen gaat het meestal om spasmen’, verklaart Elias-Smale. Omdat het onderscheid met obstructief coronairlijden vaak niet zo duidelijk is, is het nodig om dit uit te sluiten.
Om coronaire vaatdysfunctie vast te stellen is een invasieve coronaire functietest de meest aangewezen optie, omdat je daarmee alle vormen van vaatdysfunctie in één keer kunt onderzoeken. Die kan op dit moment alleen worden uitgevoerd in het AmsterdamUMC, Radboudumc, Catharina ziekenhuis of Maasstad ziekenhuis. Patiënten krijgen acetylcholine ingespoten om te kijken of er spasmen optreden in de bloedvaten, en adenosine om te kijken of de vaten goed kunnen verwijden. Ten slotte wordt ook de microvasculaire weerstand bepaald. ‘In het verleden was men wel huiverig met de acetylcholinetest’, merkt de cardioloog op. ‘Bij een te sterk spasme kan een hartaanval ontstaan. Maar inmiddels weten we hoe we de dosis veilig kunnen opbouwen.’
4) Risicofactoren
Migraine is een risicofactor voor meerdere hart- en vaatziekten, en mogelijk ook voor coronaire vaatdysfunctie. ‘Reproductieve factoren lijken eveneens van invloed – denk aan vroege menopauze, herhaalde miskramen, pre-eclampsie of het HELLP-syndroom. Daar moet nog meer onderzoek naar worden gedaan. Verder denken we dat inflammatoire kenmerken een risicofactor vormen’, zegt Elias-Smale. Roken en andere bekende vasculaire risicofactoren spelen ook bij coronaire vaatdysfunctie. ‘Zeker voor spasmen weten we dat roken en stress belangrijke triggers zijn.’ Ook een hoge BMI Is een belangrijke risicofactor. ‘Het is alleen nog niet bekend of afvallen helpt. Dat is lastig te onderzoeken in een randomized-controlled trial’, merkt Elias-Smale op.
5) Behandeling
Voor de behandeling van coronaire vaatdysfunctie bestaan medicijnen. ‘Bij spasmen zijn calcium-antagonisten en nitraten de eerste keuze’, vertelt Elias. ‘Spelen er problemen met de verwijding van de vaten, dan kun je aan bètablokkers denken.’ De bewijzen voor deze medicamenten zijn gebaseerd op kleine studies. ‘We weten nog niet precies hoe we het best kunnen behandelen. En bij ernstige klachten lukt het ook nog niet om mensen klachtenvrij te maken.’ Deze patiënten kunnen baat hebben bij leefstijlinterventies, waarbij ze leren hoe ze het best met hun ziekte kunnen omgaan. ‘Bij ons in het Radboudumc bijvoorbeeld kijkt een verpleegkundig specialist samen met de patiënt waar die tegenaan loopt door de klachten in het dagelijks leven, en hoe dat te verbeteren valt’, legt ze uit. Het inpassen van de ziekte in iemands leven is niet eenvoudig. ‘Ik heb in mijn praktijk een moeder met drie jonge kinderen die zo beperkt is dat zij nauwelijks haar kinderen naar school kan brengen, niet meer kan werken en in een rolstoel de stad ingaat. Dat heeft natuurlijk een enorme impact op haar en het gezin. Als het patiënten lukt hun energie te doseren en de klachten te accepteren, zie je vaak wel vooruitgang. Zelfs als er fysiek geen verbetering optreedt, ervaren ze toch minder klachten.’
Naast leefstijlinterventies wordt cardiovasculair risicomanagement aangeraden vanwege de grotere kans op cardiovasculaire incidenten.
[Kader] Leidraad in the spotlight
Om de NVVC Leidraad Pijn op de borst zonder obstructief coronairlijden op de kaart te zetten, organiseert het CardioVasculair Onderwijs Instituut (CVOI) op 22 september een webinar. Daarnaast zijn de werkgroepleden elk ambassadeur voor een regio in Nederland. Zij brengen de Leidraad via hun contactpersonen in ziekenhuizen onder de aandacht, bijvoorbeeld met PowerPoint-presentaties of webmeetings. Ook op het NVVC-najaarscongres zal de Leidraad worden belicht. Elias-Smale: ‘Het liefst willen we de Leidraad ook presenteren op regionale refereeravonden, maar we moeten even zien hoe dat loopt met de COVID-19-maatregelen. In een later stadium zouden we de leidraad graag aanpassen voor huisartsen.”
Verschenen in De Cardioloog, augustus 2020