Of er sprake is van een typische neuritis optica bij een patiënt met klachten als verminderde visus en milde pijn bij oogbewegingen, kan grotendeels op basis van klinische kenmerken worden vastgesteld. Een patiënt met zo’n typische neuritis hoeft niet naar de spoedeisende hulp, maar kan naar huis met orale prednison en een verwijzing naar de poli neurologie.
tekst: Diana de Veld
Voor de behandeling van neuritis optica is er geen landelijke richtlijn. Daardoor bestaat er enige variatie in aanpak. “Zo stuurt de oogarts mensen bij een vermoeden van neuritis optica óf door naar de spoedeisende hulp óf naar de polikliniek”, vertelt neuroloog dr. I. (Ide) Smets. “Ook de behandeling varieert, bijvoorbeeld als het gaat om het moment waarop patiënten steroïden krijgen om de klachten te verminderen of om welke onderzoeken daarvóór nog plaatsvinden.” Smets werkt bij het Erasmus MC als neuroloog met als aandachtsgebied multipele sclerose (MS) en neuro-inflammatoire ziekten. Samen met onder meer haar collega Michiel Buijze, promovendus en aios neurologie, stelde zij in nauw overleg met oogartsen een richtlijn voor neuritis optica op. Deze valt onder de Erasmus MC-richtlijnen, maar is online toegankelijk voor alle belangstellenden.1
De richtlijn is gebaseerd op de criteria voor neuritis optica, zoals in 2022 opgesteld door een internationaal consortium onder leiding van neuro-oftalmoloog dr. Axel Petzold (University College/Moorfields Eye Hospital London en Amsterdam UMC).2 “Die vastgestelde lijst heeft de klinische symptomen benoemd die in de praktijk een hoge specificiteit opleveren om de diagnose van neuritis te stellen”, zegt Smets. “Dit heeft ons werk aan de richtlijn zeker vergemakkelijkt.”
Milder bij MS
Zo’n 50 tot 60% van de patiënten met neuritis optica heeft MS. “Vaak is deze oogzenuwontsteking dan het eerste symptoom van MS”, legt Buijze uit. “Daarnaast is er een grote groep met een eenmalige ‘idiopathische’ oogzenuwontsteking, en een klein gedeelte patiënten, ongeveer 10% van de neuritiden, met een andere demyeliniserende of neuro-inflammatoire aandoening. Over het algemeen ontstaan de klachten van neuritis optica in de loop van een paar dagen. De ernst loopt uiteen van lichte klachten tot bijna blindheid.”
De typische neuritis optica bij MS verloopt vaak iets milder dan de andere categorieën. “Het is dus de kunst om die uit elkaar te houden en vervolgens te beslissen of standaardonderzoeken en -beleid voldoen of dat je toch eerst andere oorzaken moet uitsluiten voordat je de behandeling start”, aldus Smets.
Rode vlaggen
Het doel van de richtlijn Neuritis optica is tweeledig. “We willen de aanpak van neuritis uniformer maken, en verder met name heel duidelijk maken bij welke patiënten er geen rode vlaggen zijn en er dus sprake is van een typische neuritis, zoals die vaak voorkomt bij MS”, licht Smets toe. “Bij die patiënten kun je bij wijze van spreken kookboekgewijs aanvullend onderzoek en behandeling inzetten.”
Voor veel artsen zal het best verrassend zijn dat het identificeren van die typische neuritis grotendeels berust op klinische karakteristieken. “In principe zijn er naast een oogheelkundig nazicht geen aanvullende technische onderzoeken of scans nodig om de diagnose van neuritis optica te stellen – en dat is op zich wel weer novel”, zegt Smets. “De hoofdcriteria zijn: verminderde visus, gestoord kleurenzicht, mild pijnlijke oogbewegingen en een relatief afferent pupildefect, waarbij de klachten binnen enkele dagen zijn ontstaan. Voldoet de patiënt aan deze vijf klinische criteria en constateert de oogarts geen andere problemen, dan hoeft die patiënt niet naar de SEH. De oogarts kan direct de behandeling starten en patiënten verwijzen naar de poli neurologie voor een vervolgafspraak, met voorafgaand een MRI hersenen. Dit wordt ingepland bij de triage.”
Uren op de SEH
Deze werkwijze levert voor de grootste groep patiënten veel logistieke voordelen op. “Nu zitten patiënten vaak urenlang op de SEH te wachten, omdat ze natuurlijk niet als urgent getrieerd worden”, zegt Smets. “Daarna moeten ze vaak nog wachten tot ze op de dagbehandeling terecht kunnen. Dat vervalt nu allemaal als de behandelindicatie door de oogartsen wordt gesteld. Daarnaast hebben we in de richtlijn ook heel duidelijk gedefinieerd dat patiënten met typische neuritis orale methylprednison kunnen krijgen. In veel ziekenhuizen krijgen patiënten nu nog prednison via een infuus, wat logistiek veel belastender is. De typische neuritis-patiënt kan eigenlijk gewoon langs de apotheek en met pillen direct naar huis. Van die mogelijkheid zou veel vaker gebruik kunnen worden gemaakt”, vindt ze.
Orale versus intraveneuze prednison
De richtlijn bevat een overzichtelijk stroomschema met een aantal rode vlaggen. “Als je zo’n rode vlag aantreft, dan is verder nadenken en breder aanvullend onderzoek noodzakelijk”, licht Smets toe. “We wijzen in de richtlijn wel op mogelijke differentiële diagnoses, zoals intracraniale onderdruk of een oogzenuwinfarct, maar de inhoud van onze richtlijn draait toch uiteindelijk om de neuritis optica.” Bij andere oorzaken van de klachten is direct starten met prednison niet automatisch de juiste keuze, waarschuwt ze. “Hoewel je dat nog steeds kunt inzetten als je denkt aan een demyeliniserende oorzaak, maar dan zou je bijvoorbeeld eerder kiezen voor intraveneuze toediening. Voor MS is namelijk wél duidelijk aangetoond dat orale prednison heel effectief is, maar voor meer zeldzame ontstekingsziekten zoals anti-MOG of anti-AQP4-ziekte nog niet.”
Juiste gewicht aan symptomen hangen
Een groot deel van de richtlijn draait om het stellen van een correcte diagnose neuritis optica. “Dat klinkt gemakkelijker dan het is”, benadrukt Smets. “In de praktijk zijn er natuurlijk overlappende presenterende symptomen met andere oorzaken van oogzenuwbeschadiging. Het is dan belangrijk dat artsen het juiste gewicht aan de symptomen hangen vooraleer de werkdiagnose neuritis gesteld wordt. Zo is een van de criteria voor een neuritis: milde pijn bij oogbewegingen. Bij patiënten die veel pijn ervaren, wordt soms toch eerst aan neuritis gedacht, terwijl andere diagnoses zoals migraine waarschijnlijker zijn. De richtlijn probeert artsen aan te moedigen om in deze situaties extra zorgvuldig te zijn en bijvoorbeeld steeds gestoord kleurenzicht te bevragen en te kijken naar een relatief afferent pupildefect. Deze twee bevindingen zijn namelijk erg typisch voor een probleem van de oogzenuw.”
Andere oorzaken
Bij atypische symptomen zijn er geen standaardtrajecten meer om te volgen. Smets: “Je moet je dan afvragen: ís het überhaupt wel een neuritis? Speelt er een systeemziekte? Is het misschien paraneoplastisch? Of zijn er nog andere oorzaken denkbaar?” De richtlijn biedt voor andere opties, waaronder zeldzame ontstekingsziekten als MOG-ziekten en aquaporine 4-positieve (AQP4) neuromyelitis optica spectrumziekte (NMOSD), verwijzingen. “Als mensen denken aan een atypische neuritis, kunnen ze onder werktijden bellen naar onze overleglijn, 010-7031238. Het Erasmus MC is referentiecentrum voor zeldzame neuro-inflammatoire ziekten, dus daarvoor zijn mensen ook bij ons aan het juiste adres om mee te denken over vervolgstappen.”
Bij MOG-ziekten en NMOSD is snelle behandeling geboden. “We weten dat er dan gemakkelijker permanente schade kan optreden aan de oogzenuw”, vertelt Buijze. “Vooral bij NMOSD resulteert dit regelmatig in blijvende blindheid.” Voor deze patiënten is naast intraveneuze prednison ook plasmaferese gericht op de antilichamen een optie.
Smets: “Bij MS gaat het vaak om een eenmalige neuritis optica, mede dankzij de effectiviteit van immuuntherapie, terwijl er bij ziekten als MOG en NMOSD vaak meerdere keren een oogzenuwontsteking optreedt. De schade aan de oogzenuw telt dan op. Bij MS is er dus iets minder noodzaak om snel te behandelen.”
Oogartsen actief opzoeken
Smets wil neurologen in den lande vooral adviseren om over de aanpak van mogelijke neuritis optica in gesprek te gaan met oogartsen in hun eigen regio. “Wij hebben dat ook gedaan en zijn daarna in nauw overleg met onze oogartsen en die van het Oogziekenhuis Rotterdam tot deze richtlijn gekomen. Omdat wij vlakbij het Oogziekenhuis gevestigd zijn, zien we hier bovengemiddeld veel neuritiden, maar ook elders is het natuurlijk prettig als zaken vlot en geolied verlopen. Het zou fijn zijn als er overal duidelijk beleid is, zodat patiënten niet onnodig naar de SEH hoeven”, besluit ze.
Verschenen in MedNet Neurologie, januari 2025