Patiënten met obesitas slikken vaak medicijnen tegen aandoeningen als hoge bloeddruk, diabetes en astma. Maar die bestrijden de onderliggende oorzaak niet. Sterker nog, soms werken ze juist gewichtverhogend. Voor obesitasmedicatie als GLP1-agonisten en naltrexon/bupropion geldt uiteraard het omgekeerde. In de toekomst kunnen we zelfs obesitasmedicatie verwachten waarmee patiënten gemiddeld 30% aan gewicht verliezen.
tekst: Diana de Veld
Ruim 15% van de Nederlanders heeft obesitas (BMI≥30 kg/m2), een poortziekte naar meer dan tweehonderd andere ziekten zoals hart- en vaatziekten, kanker, auto-immuunziekten en depressie. ‘Vetweefsel is een endocrien orgaan’, zegt internist-endocrinoloog prof. dr. Liesbeth van Rossum. ‘Het produceert vele hormonen en ook stoffen die het immuunsysteem beïnvloeden. De ziekte obesitas, zoals ook de WHO en Gezondheidsraad stellen, gaat daarom niet zozeer over gewicht, maar over een teveel aan ziek, disfunctioneel visceraal vet.’
Vasculair internist dr. Jan Steven Burgerhart (BovenIJ ziekenhuis) ziet veel patiënten met obesitas. ‘Mijn prachtige en diverse patiëntenpopulatie hier in Amsterdam-Noord kent bovengemiddeld veel sociaal-maatschappelijke en daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen’, vertelt hij. ‘Ik behandel veel mensen met moeilijk te regelen diabetes, hoge bloeddruk en obesitas. Bij veel mensen met obesitas is door de longarts ernstige slaapapneu vastgesteld. Ze hebben CPAP-behandeling nodig en dat lukt niet altijd. Idealiter zou je bij deze patiënten de obesitas zelf optimaal willen behandelen. Dus niet een vierde bloeddrukverlager toevoegen, maar iemand helpen met afvallen. Dan kan dat CPAP-apparaat ook vaak achterwege blijven.’
Voedselkeuzes
Dat afvallen is zo makkelijk niet. Vetweefsel communiceert met allerlei organen, waaronder de hypothalamus. Die reguleert onder andere het energieverbruik en de eetlust. ‘Als je genoeg gegeten hebt, geven je darm- en vethormonen dat aan je hypothalamus door. Toch kun je door dit homeostatische systeem héén eten. Je neemt dat toetje, terwijl de bloemkool niet meer past’, zegt Van Rossum. ‘Dit is de invloed van het hedonistische systeem, gestuurd door neurotransmitters in de hypothalamus. Als laatste bepaalt ook het cognitieve systeem je voedselkeuzes. Het is dit systeem waar de meeste artsen zich op richten: “Ga gezonder eten.” Maar die twee andere, onbewuste systemen kun je niet zomaar uitvlakken. Een deel van de patiënten kan baat hebben bij medicijnen die op deze systemen ingrijpen.’
Verstoord regelsysteem
Obesitas verstoort het homeostatische systeem. ‘Heb je eenmaal obesitas, dan leidt dat door verstoorde endocriene processen gemakkelijk tot verdere gewichtstoename,’ zegt Van Rossum. ‘En weet iemand tóch af te vallen, dan probeert het lichaam uit alle macht om terug te gaan naar het oude, hoge gewicht. We snappen steeds beter hoe dit “metabole geheugen” werkt. Zo blijken vele verzadigingshormonen waaronder GLP-1 verstoord na gewichtsverlies, waardoor mensen meer trek hebben. Het metabolisme gaat omlaag en ook de lipolyse neemt af. Obesitas leidt tot permanente veranderingen in het immuunsysteem, met name in de monocyten, en in de vetcellen. Dit alles helpt niet mee om op gewicht te blijven. Daarom beschouwen we obesitas als een chronische endocriene ziekte, die je gelukkig in veel gevallen wél in remissie kunt krijgen.’
Bijvoorbeeld met leefstijlaanpassing, al vereist dat grote toewijding. ‘In de nieuwe richtlijn Overgewicht en obesitas krijgen mensen met obesitas die succesvol zijn afgevallen bijvoorbeeld het advies om 200 tot 300 minuten per week matig intensief te bewegen, naast de tweemaal per week spierversterkende oefeningen. Méér dus dan de 150 minuten voor de algemene bevolking. Artsen, ook endocrinologen, zouden hun patiënten duidelijker moeten uitleggen dat ze hun leven lang moeite zullen moeten doen om hun obesitas in remissie te houden. Ze kunnen hen eventueel ook naar de juiste leefstijlbegeleiding of sociale hulp leiden. Dit laatste kan tegenwoordig in veel ziekenhuizen via een leefstijlzorgloket.’
Oorzaken van overgewicht
Hoe ga je te werk als je een patiënt met obesitas wilt helpen? ‘De allereerste stap is vragen of de patiënt over zijn of haar gewicht wil praten’, zegt Van Rossum. ‘Onderzoek leert dat meer dan 90% daarvoor open staat. Vervolgens is het zaak om de oorzaken van het overgewicht te achterhalen. Op www.checkoorzakenovergewicht.nl kan de patiënt thuis een vragenlijst invullen, waarna de arts een samenvatting krijgt van alles wat mogelijk het gewicht verhoogt of in stand houdt. Naast alle leefstijlfactoren worden ook andere oorzaken op basis van richtlijnen en wetenschap uitgevraagd, onder meer op het gebied van medicatie met potentieel gewichtverhogende bijwerking, psychosociale problemen en tal van ziekten die tot obesitas kunnen leiden. Het verlagen of stoppen van gewichtverhogende medicatie kan bijvoorbeeld gewichtsverlies faciliteren. In de richtlijn staan ook gewichtneutrale of -verlagende middelen per categorie medicatie.’ De oorzaken van overgewicht bepalen ook mede de behandeling. ‘Als iemand door geldzorgen of problemen op het werk onder de stress zit, dan kun je wel met antihypertensiva aan de slag gaan, maar je kunt beter iets aan de oorzaak doen. Voor endocrinologen is het belangrijk om ook de hypothalame en genetische vormen van obesitas te herkennen, want deze mensen hebben meestal specialistische endocriene behandelingen nodig.’
Genetische obesitas
Een klein deel van de patiënten met obesitas heeft een genetische vorm. ‘Zij worden niet altijd herkend in de obesitas-epidemie’, zegt Burgerhart. ‘Terwijl dat wel essentieel is voor hun behandeling.’ Er zijn twee typen genetische obesitas, licht Van Rossum toe. ‘Monogenetische obesitas, vaak door stoornissen in de melanocortine-leptine pathway, en syndromale obesitas. Bij genetische obesitas ontwikkelen patiënten meestal op jonge kinderleeftijd al obesitas. Patiënten hebben een opvallend grote eetlust en/of voelen zich nooit verzadigd.’ Ze geeft tips om zulke patiënten te herkennen. ‘Vraag niet hoeveel of wat iemand eet, maar naar het hongergevoel en de verzadiging. Hoe lang zit iemand vol na de maaltijd? Wordt iemand ’s nachts wakker van de honger? Een andere aanwijzing is dat de patiënt vroeger als enige obesitas had tussen slanke broers en zussen.’ Voor genetische obesitas zijn soms doelgerichte behandelingen beschikbaar (www.behandelovergewicht.nl).
Leefstijlzorgloket
De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) blijft volgens de nieuwe obesitasrichtlijn, waar Van Rossum voorzitter van was, de hoeksteen van de behandeling van obesitas. ‘Uit de laatste gegevens van het RIVM blijkt de GLI bij 83% matig tot zeer succesvol’, weet Van Rossum. ‘Behalve gewichtsreductie geeft de GLI ook een ongekende stijging van kwaliteit van leven; een belangrijke uitkomstmaat in de nieuwe richtlijn.’ Steeds meer ziekenhuizen hebben een leefstijlzorgloket waar artsen naar kunnen verwijzen. ‘Bij het leefstijlzorgloket van het Erasmus MC krijgen mensen een intake en worden vervolgens toegeleid naar leefstijlbegeleiding en/of sociale hulp buiten het ziekenhuis, dicht bij huis. Dit concept wordt momenteel landelijk opgeschaald, meer dan 40 ziekenhuizen zijn er al mee bezig. Daarnaast werkt het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), de koepelorganisatie van 22 medische en paramedische en andere zorgorganisaties die over overheidsbeleid adviseert, aan een Netwerkaanpak Overgewicht in opdracht van het ministerie van VWS. Hierbij worden het medisch domein en het (psycho)sociale domein op elkaar aangesloten en wordt doorverwijzing makkelijker’, vertelt Van Rossum, bestuursvoorzitter van het PON. ‘Rotterdam was de koplopersgemeente en inmiddels is het in zeven andere gemeenten ook gestart.’ ‘In het BovenIJ ziekenhuis is bijvoorbeeld een Gezond Noord-loket geopend’, vertelt Burgerhart. ‘Dat is een in ons stadsdeel gewortelde vrijwilligersorganisatie die veel goed werk verzet. Ik vind het ook de verantwoordelijkheid van individuele specialisten om contacten te leggen en te onderhouden met een netwerk van goede leefstijlcoaches en GLI-programma’s in de omgeving van hun patiënten.’
Medicatie als aanvulling
Niet elke patiënt lukt het om genoeg af te vallen met een leefstijlinterventie. Dan kan obesitasmedicatie een waardevolle aanvulling zijn. ‘Zoals je bij hypothyreoïdie schildklierhormoon voorschrijft, zo kun je een obesitaspatiënt ook medicatie voorschrijven’, zegt Van Rossum. ‘Met GLP-1-agonisten zoals liraglutide en semaglutide herstel je een deel van het kapotte homeostatische systeem. Daarnaast zijn er nog orlistat, om vetopname te remmen, en naltrexon/bupropion, dat ingrijpt op het hedonistische systeem.’ Een overzicht van alle soorten obesitasmedicatie inclusief (contra-)indicaties, effectiviteit en kosten/vergoeding, is te vinden op www.behandelovergewicht.nl.
Burgerhart startte in 2019 als een van de eersten met het voorschrijven van liraglutide en heeft er goede ervaringen mee. ‘Ik zie regelmatig mensen die bijna Olympische prestaties leveren op het gebied van beweging en voeding, maar die toch niet afvallen. Als ik ze obesitasmedicatie voorschrijf, hoor ik soms: “Dokter, na dertig jaar worstelen heb ik éindelijk iets wat werkt!” Voor die groep heeft obesitasmedicatie een enorme positieve impact.’ Inmiddels heeft hij zo’n 70 mensen met liraglutide behandeld. De voornaamste bijwerkingen van GLP-1-agonisten zijn maag-darmklachten, zoals misselijkheid en diarree. ‘Die zien we vooral de eerste weken, en daarom is het belangrijk om langzaam op te bouwen’, merkt Van Rossum op.
Rooskleurige toekomst
Obesitasmedicatie wordt steeds effectiever. Het nieuwe tirzepatide – een GLP-1 agonist in combinatie met een glucoseafhankelijk insulinotropisch polypeptide (GIP)-agonist – resulteert in de hoogste dosering in een gemiddelde gewichtsafname van ruim 22%. ‘Dit middel wordt al vergoed voor diabetes en de EMA keurde het recent ook goed voor obesitas’, zegt Van Rossum. Maar ook dat is niet het eindstation. ‘Over een paar jaar komt er waarschijnlijk een tri-agonist op de markt, die niet alleen werkt op GLP-1 en GIP maar ook glucagon bevat’, weet Van Rossum. ‘Vorig jaar op het Endocrine Society-congres brak spontaan applaus uit in de zaal bij bekendmaking van de resultaten: 100% van de mensen viel minimaal 5% af, en de gemiddelde gewichtsafname zat rond de 30%! Ik verwacht dat we ons over een paar jaar in een compleet nieuw landschap van obesitasmedicatie bevinden.’
Gevaar?
Je zou kunnen vrezen dat mensen het bewegen en gezond leven laten zitten als ze toch wel afvallen dankzij medicijnen. ‘Maar in praktijk blijken sommige mensen juist méér te gaan bewegen als ze eindelijk afvallen, ook als dat met hulp van medicijnen is’, antwoordt Van Rossum. ‘Obesitas maakt bewegen nu eenmaal moeilijker: knieën doen pijn, mensen voelen schaamte, enzovoorts. Ook zien we dat mensen met medicatie gezonder gaan eten. Sommige obesitaspatiënten zijn de hele dag in hun hoofd bezig met eten, ze vechten continu tegen verleidingen. Als je ze medicatie geeft, dan krijgen ze eindelijk eetrust. Ze kunnen zich concentreren op andere dingen en maken bewustere voedingskeuzes.’
Vergoeding
De vergoeding van obesitasmedicatie sluit helaas nog niet altijd aan op de richtlijn, en ook de beschikbaarheid van sommige middelen laat te wensen over. ‘Injectiepennen met semaglutide 2,4 milligram bijvoorbeeld, merknaam Wegovy, zijn in Nederland nog niet beschikbaar’, vertelt Burgerhart. ‘Injectiepennen met 1 milligram semaglutide, bedoeld voor diabetes, zijn wél beschikbaar onder merknaam Ozempic. Strikt genomen is deze medicatie voor mensen met diabetes bestemd. Wereldwijd zijn er in het afgelopen jaar enorme tekorten ontstaan. Dat heeft veel meer oorzaken dan dat het ‘zomaar’ wordt gebruikt door mensen met obesitas zonder diabetes. Dat proberen we in ieder geval in Nederland zo veel mogelijk te beperken’. Voor het orale middel naltrexon/bupropion, dat ook via het basispakket vergoed wordt, zijn geen leveringsproblemen.
De kosten voor liraglutide en naltrexon/bupropion zijn in Nederland een veelvoud lager dan in de VS. ‘Het niet behandelen van obesitas brengt niet alleen veel fysiek en mentaal leed, maar ook kosten met zich mee. Een Nederlandse studie toonde dat iemand met obesitas de maatschappij ruim 11.000 euro per jaar kost’, aldus Van Rossum. ‘Deze medicatie wordt bovendien gestaakt als die niet effectief blijkt, in plaats van een hogere dosis te geven zoals bij veel andere medicijnen. Dat scheelt ook fors voor de kosteneffectiviteit.’
Levenslang
Moeten obesitasmedicijnen levenslang gebruikt worden? ‘Bij afvallen na obesitas heeft het lichaam de neiging om terug te gaan naar het eerdere, hogere gewicht door endocriene, immunologische en metabole veranderingen’, antwoordt Van Rossum. ‘Middelen als naltrexon/ bupropion en GLP-1-analogen kunnen een deel van deze processen tegengaan. Hiermee is de obesitas, het disfunctionerende viscerale vetweefsel, weliswaar in remissie maar niet genezen. Uit de studies met de huidige generatie obesitasmedicatie blijkt dan ook dat het gewicht gemiddeld weer toeneemt na stoppen. ‘Of bij sommigen een middel wel gestaakt of in dosis verlaagd kan worden, bijvoorbeeld omdat andere in stand houdende factoren opgelost zijn, moet nog onderzocht worden.’ Maar worden de medicijnen wel vergoed als iemand een gezond gewicht heeft bereikt? ‘Ja, al moet je wel ééns per twee jaar een artsenverklaring invullen. Maar we zijn op dit moment nog niet zover dat mensen de medicatie vele jaren gebruiken, en ik weet ook niet of we daaraan toekomen met de huidige middelen, want er zijn inmiddels meerdere nieuwere medicijnen in aantocht die in de studies vooralsnog zeer goede effectiviteit laten zien. Maar ook bij die middelen moeten we waakzaam blijven op potentiële bijwerkingen op korte en lange termijn en op contra-indicaties.’
Taakverdeling
In het veld heerst nog onduidelijkheid over wie obesitasmedicatie mag en moet voorschrijven. ‘Cardiovasculair risicomanagement oftewel CVRM hoort bij de taken van de huisarts, en daar kan obesitasmedicatie ook een plek in hebben’, vindt Burgerhart. ‘Ook in CVRM gespecialiseerde praktijkondersteuners kunnen het in overleg met de huisarts voorschrijven.’ Van Rossum pleit ervoor om de verdeling over behandelaars vooral te laten afhangen van het type obesitas. ‘Obesitas die vooral te maken heeft met leefstijl, sociaaleconomische of psychische problemen of met medicatiegebruik hoort thuis bij de huisarts. Die kan dus ook obesitasmedicatie voorschrijven. Voor de complexere vormen van obesitas – met endocriene, (mono)genetische of hypothalame oorzaken – zie ik beslist een taak voor endocrinologen, liefst gespecialiseerd in obesitas. We hebben al een aantal internisten binnen het Netwerk Gezond Gewicht, waarin we met internisten van dertien ziekenhuizen samenwerken en onze complexe casuïstiek en de nieuwe ontwikkelingen bespreken. Daarin beoordelen we ook wie een tertiaire indicatie heeft en bijvoorbeeld voor targeted of non-targeted therapie terecht kan in het Erasmus MC Centrum Gezond Gewicht, als NFU-erkend expertisecentrum.’ Burgerhart: ‘Daarnaast bestaat ook het Netwerk Internisten voor Verbetering Obesitaszorg oftewel NIVO, waarvan ik voorzitter ben. Daarmee proberen we de tweede lijn toe te rusten op de zorg voor patiënten met complexe obesitas, met name ook rondom de bariatrische zorg.’
Andere specialismen
Omdat GLP-1-agonisten en de nieuwe duale agonisten ook onafhankelijk van gewichtsverlies positieve effecten blijken te hebben, bijvoorbeeld op leververvetting en hart- en vaatziekten, zijn ook andere specialisten geïnteresseerd. Burgerhart: ‘Ik hoorde vorig jaar van Duitse cardiologen dat zij bij diabetespatiënten GLP-1-agonisten zelf voorschrijven na een eenmalig overleg met de internist. Zover zijn wij hier nog niet, maar cardiologen zijn wel zeer geïnteresseerd, zeker na de SELECT-trial die liet zien dat semaglutide 2,4 mg bij obesitas zonder diabetes leidt tot veel minder hart- en vaatziekten. We moeten de komende jaren een brug gaan slaan naar andere specialismen.’ Van Rossum sluit zich hierbij aan. ‘Ik geef momenteel veel nascholingen over obesitasmedicatie, ook op verzoek van bijvoorbeeld cardiologen, longartsen, neurologen, MDL-artsen en huisartsen. Ik juich het toe dat steeds meer specialisten beseffen dat ze obesitas als onderliggende oorzaak moeten behandelen om ook de andere ziekten beter behandelbaar te maken en recidieven te voorkomen.’
Tot slot: zal het ooit mogelijk worden om obesitasmedicijnen bij de drogist te kopen? ‘Nou, dat gaat wel heel ver’, vindt Burgerhart. ‘Een zorgvuldige indicatiestelling blijft wat mij betreft nodig.’ Van Rossum is het daarmee eens. ‘Schildklierhormonen koop je ook niet zomaar bij de drogist. Er moet altijd medische begeleiding zijn, onder meer vanwege indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen.’ Burgerhart: ‘Maar ik verwacht wel dat deze medicijnen op termijn even gewoon zullen worden als bijvoorbeeld cholesterolverlagers, zeker als de patenten verlopen zijn.’
www.checkoorzakenovergewicht.nl
Diagnostische vragenlijst, online in te vullen door volwassenen met overgewicht voor screening op o.a. leefstijlfactoren, pychosociale en medische onderliggende oorzaken zoals aanbevolen in de nieuwe door NIV meegeschreven en geaccrediteerde richtlijn Overgewicht en obesitas. De samenvatting van oorzaken en bijdragende factoren kan patiënt meenemen of sturen naar de zorgverlener.
www.behandelovergewicht.nl
Factsheet richtlijn Overgewicht en obesitas voor volwassenen en praktische links naar o.a. geïndiceerde obesitasbehandelingen, en naar geaccrediteerde nascholing obesitasrichtlijn
Voor endocrinologen en andere (huis)artsen en zorgprofessionals.