Eind 2021 publiceerden Mevorach et al. over alle Israëlische gevallen van COVID-19-vaccinatiegerelateerde myocarditis. Na 9,2 miljoen vaccinaties ontwikkelden tussen december 2020 en eind mei 2021 136 mensen myocarditis, vooral in de eerste week na de tweede vaccinatie. Vergeleken met pre-coronadata (2017-2019) was de gestandaardiseerde incidentieratio van myocarditis na het tweede vaccin 5,34; bij jonge mannen (16-19 jaar) zelfs 13,60. Is er reden tot zorg, vragen we aan cardioloog prof. dr. Stephane Heymans.
tekst: Diana de Veld
Wat vindt u van de Israëlische studie?
‘Het is een mooi onderzoek maar ik heb wel wat kanttekeningen, vooral bij de controlegroep. De onderzoekers gebruiken historische data over gewone myocarditis van vóór de coronapandemie, waardoor het verhoogde risico na vaccinatie waarschijnlijk overschat wordt. De actieve surveillance van myocarditis en media-aandacht na de eerste signalen van vaccinatiegerelateerde myocarditis leidden hoogstwaarschijnlijk tot een verhoogde rapportage. Vergelijkbare studies met wél een goede controlepopulatie, namelijk ongevaccineerden in dezelfde tijdsperiode, laten een slechts 1,5 tot 3 keer verhoogd risico zien.’
Via welk mechanisme verhoogt vaccinatie de kans op myocarditis?
‘Vaccinatie wekt een goedbedoelde immuunreactie op. Bij vatbare mensen met een actiever immuunsysteem, ook bijvoorbeeld door een banale verkoudheid, kan myocarditis ontstaan. Zo zagen we ten tijde van de massale pokkenvaccinatie eveneens meer myocarditis. Verder zijn er studies die indirect aantonen dat de antistoffen tegen het SARS-CoV-2 spike-eiwit een kruisreactie opwekken tegen contractie-eiwitten in de hartspiercellen. Datzelfde speelt overigens bij infectie met COVID-19, waar de incidentie van myocarditis tienmaal verhoogd is. Ik zie vaccinatie als een vlammetje dat de gaswolk doet ontvlammen, maar dan met gelukkig veel mildere effecten dan bij myocarditis door een COVID-19-infectie of een gewoon verkoudheidsvirus.’
Want?
‘Gewone myocarditis kent een veel hogere mortaliteit en veel ernstiger verloop. In de Israëlische studie was de myocarditis na covidvaccinatie bij 95% van de patiënten heel mild, meer dan 90% had een volledig functioneel herstel van de hartfunctie en de mortaliteit was laag: er overleed één patiënt. Bij gewone myocarditis is het sterftepercentage 5%. Bij autopsie na plotse dood wordt in de algehele populatie bij 10% myocarditis gevonden, bij sporters is dat zelfs 40%.’
Uit onderzoek blijkt de kans op myocarditis hoger bij mRNA-vaccins dan bij ‘traditionele’ vaccins tegen SARS-CoV-2. Hoe komt dat?
‘Er zijn twee hypotheses. De ene is dat een hoge dosis mRNA op zich al een immuunreactie kan opwekken. Daarnaast zouden de specifieke antistoffen tegen het spike-eiwit een rol kunnen spelen.’
Waarom is het risico vooral verhoogd na de tweede vaccinatie?
‘Het meest waarschijnlijk is dat na de eerste vaccinatie immuungeheugen wordt opgebouwd. Bij de tweede vaccinatie zet je dat geheugenimmuunsysteem aan, er komen dan andere T-cellen aan te pas die gemakkelijker aanleiding geven tot myocarditis. Hier zullen zeker vervolgonderzoeken naar volgen.’
Zowel na vaccinatie als na infectie is de kans op myocarditis het hoogst bij jonge mannen. Hoe komt dat?
‘Bij jonge mensen is het immuunsysteem actiever dan bij oude mensen – ook voor jonge vrouwen is het risico hoger. Verder spelen waarschijnlijk hormonale factoren een rol.’
Kun je dan bij jongere kinderen, met een nog actiever immuunsysteem, een verder verhoogde kans op myocarditis na vaccinatie verwachten?
‘Daarover zijn nog weinig cijfers bekend, maar ik verwacht een licht verhoogd risico en een mild verloop. Als je de keuze toch hebt, kun je kinderen misschien beter Pfizer geven dan Moderna. Om onbekende redenen is de absolute incidentie van myocarditis bij Moderna 4,2 op 100.000 en bij Pfizer 1,4 op 100.000.’
Stel, iemand heeft na de tweede vaccinatie een myocarditis gekregen. Geef je dan nog een booster?
‘We weten dat de incidentie van myocarditis na de derde vaccinatie ongeveer gelijk is aan die na de tweede vaccinatie, maar we weten niet of dezelfde personen vaker opnieuw myocarditis krijgen. Daar zijn geen cijfers over beschikbaar. Vaccineren is sowieso aan te raden, maar misschien kun je deze mensen beter een niet-mRNA-vaccin geven als derde prik.’
Wat kan de cardioloog in de spreekkamer zeggen tegen patiënten die twijfelen over vaccinatie?
‘Wat mij betreft verdient vaccineren altijd de voorkeur. Je niet laten vaccineren en dan ziek worden van COVID-19 geeft een 100-1000 x verhoogde kans op hartschade, bovenop long- en hersenschade. Dat weegt veel zwaarder dan een licht verhoogd risico op milde myocarditis, zelfs bij de omikronvariant. Want ook daarmee belanden mensen op de IC. Mijn eigen patiënten geef ik hetzelfde advies, zelfs wanneer ze eerder een gewone myocarditis hadden. Tot nu toe heb ik gelukkig geen negatieve berichten gehad. Dat viel gezien de lage incidentie natuurlijk ook niet te verwachten.’
Dit artikel verscheen in De Cardioloog, april 2022.