Op de HEVAS-ontmoetingsdag, eind mei bij Burgers’ Zoo, gaf internist-vasculair geneeskundige dr. Edith Klappe van het HECOVAN-team een relevante en leerzame presentatie over diep-veneuze trombose en tromboflebitis bij patiënten met Klippel-Trenaunay of veneuze malformaties. In HEVAS Magazine beantwoordt zij vragen over stollingsproblemen van Sascha Joosten, voorzitter van de werkgroep Klippel Trenaunay en ouder van een kind met deze aandoening.
Tekst: Diana de Veld
Met name patiënten met Klippel-Trenaunay syndroom (KTS), maar ook sommige andere patiëntengroepen met veneuze malformaties, hebben een verhoogde kans op diep-veneuze trombose en oppervlakkige tromboflebitis. Wat houdt dat precies in? “Bij trombose maken we onderscheid tussen trombose in de diepe centrale venen/aderen en oppervlakkige venen/aderen”, antwoordt dr. Edith Klappe (Radboudumc). “Met diep-veneuze trombose (DVT) bedoelt men een trombosebeen of -arm of een longembolie. Het gaat bij DVT om een bloedstolsel dat ontstaat in een dieper gelegen bloedvat en zo het vat afsluit.” Bij een tromboflebitis is er eveneens sprake van een bloedstolsel, maar dan in een oppervlakkig gelegen bloedvat, dus vlak onder de huid. “Het stolsel veroorzaakt daar een ontsteking van de vaatwand.” Dit laatste komt vaak voor bij mensen met KTS, omdat zij een grote kluwen van oppervlakkige vaten onder de huid kunnen hebben.
Trombose in aderen ontstaat als bloedplaatjes en stollingsfactoren geactiveerd worden en stolsels vormen. Oorzaken die hieraan bijdragen zijn trage stroom door de aderen en verhoogde activiteit van de binnenwand van de aderen (het endotheel). Ook kan er om andere redenen een verhoogde stollingsneiging zijn. Bij veneuze malformaties en KTS is stolselvorming hoger doordat de stroom in de malformatie vertraagd is en het endotheel een andere structuur heeft.
Klachten bij tromboflebitis
Wat zijn de symptomen van een oppervlakkige tromboflebitis? “Mensen hebben vaak wat meer pijn en voelen soms harde plekjes. De plek kan ook dikker en gezwollen zijn, of stijver aanvoelen. Af en toe is er wat roodheid of een rode streng. Er kan ook lichte koorts optreden door de ontstekingsreactie. De klachten zijn vrij vaag. Dat maakt de diagnose lastig, want mensen met vasculaire malformaties hebben natuurlijk wel vaker pijnklachten. Bovendien lijken de klachten op die van cellulitis oftewel wondroos.” Dit is een ontsteking van het onderhuidse weefsel, meestal door een bacterie. “Ook cellulitis komt vaker voor bij mensen met een vasculaire malformatie, met name als er ook lymfatische problemen spelen.”
Symptomen trombose en longembolie
Hoe merk je dat je een trombosebeen (of -arm) hebt? “Er is dan een diep en centraal bloedvat afgesloten en dat geeft pijnklachten. Door stuwing ontstaan zwelling van het been of de arm, roodheid, en de oppervlakkige aderen worden duidelijker zichtbaar. Een dik, glanzend, rood, vaak ook warm been is de meest uitgesproken vorm van een trombosebeen. Maar er zijn ook veel atypische vormen van trombose.” En wat merk je van een longembolie? “Het bloedstelsel sluit dan een deel van de bloedvaten in de longen af. Hoewel je gewoon kunt ademen, krijgt je toch te weinig zuurstof omdat de uitwisseling van zuurstof en koolzuur gehinderd is. Mensen worden kortademig, soms doet ademhalen pijn. Er kan ook acuut pijn bij ademen ontstaan. De pijn zit vaak vast aan de ademhaling en die voel je dan zowel bij inademen als bij uitademen. Heel soms hoesten mensen bloed op, dat is echt een alarmsignaal.”
Behandeling met antistolling
De behandeling van een DVT bestaat uit een therapeutische (=hoge) dosis antistolling met een DOAC (= directe orale antistolling) en/of injecties met laagmoleculair heparine. “Patiënten met een DVT krijgen ten minste drie maanden behandeling”, zegt Klappe. “Bij een tromboflebitis geven we een aanzienlijk lagere dosering antistolling, in de vorm van laagmoleculair heparine of een DOAC. Normaal gesproken is het bij een tromboflebitis voldoende om zes weken te behandelen. Alleen als de tromboflebitis vlakbij de dieper gelegen aderen ligt of als het een heel uitgebreide tromboflebitis is, behandelen we net zo intensief als bij een DVT.”
Na de behandeling van de eerste paar maanden beoordeelt de arts of langduriger antistolling nodig is. “Dat doen we als de kans op herhaling hoog is”, legt Klappe uit. “Dit is bijvoorbeeld niet het geval als trombose is ontstaan na een operatie of bij pilgebruik. Bij een ‘spontane’ oftewel ‘idiopathische’ trombose of longembolie is de kans op herhaling veel hoger. Dan wordt antistolling vaak voor onbepaalde tijd gegeven, maar dan in een lagere dosering.”
Bij patiënten met KTS of een veneuze malformatie is na een tromboflebitis of DVT de kans op een nieuwe trombose ook hoger. “Het is dan te overwegen om langer antistolling te geven. In de Nederlandse en internationale richtlijnen is dit niet opgenomen omdat dit officieel nooit onderzocht is. Vaatmalformaties zijn zeldzaam waardoor het ook moeilijker is om te onderzoeken of langer antistolling geven, of zelfs levenslang, de beste keuze is. Ik probeer mijn collega-internisten bewust te maken van het verhoogde risico door presentaties te geven op nascholingen. Ook hebben we hierover een artikel gepubliceerd.”
Antistolling tegen pijn
Bij een deel van de patiënten met KTS of een veneuze malformatie schrijft Klappe antistolling voor om pijnklachten te verlichten. “Die ontstaan vermoedelijk door stolselvorming in de vaatmalformatie, zonder dat ooit DVT of tromboflebitis is voorgekomen”, verklaart ze. “Je moet dan wel altijd het bloedingsrisico van antistolling afwegen tegen de baten. Als het gaat om pijnklachten, geef ik meestal een proefbehandeling van 3 tot 4 weken. Alleen als de pijn dan afneemt, gaan we daarmee door. Bij kinderen, die vaker vallen of zich verwonden, zul je minder snel antistolling geven, ook omdat het tromboserisico bij hen lager is. Maar ook voor jongeren en volwassenen zijn er risico’s. Denk aan alcoholgebruik, wat niet alleen de bloedstolling vermindert maar ook de kans vergroot dat je bijvoorbeeld struikelt en een wond oploopt. Of denk aan mensen die aan contactsport doen.” Meestal gebruiken patiënten tabletten met DOAC’s, soms krijgen ze injecties met laagmoleculair heparine. “Er lopen nu studies naar nieuwe antistollingsmiddelen – factor 11-remmers – die waarschijnlijk minder bloedingsneiging geven. Als dat inderdaad zo blijkt te zijn, dan kunnen we daar in de toekomst mogelijk van profiteren. De balans tussen risico op trombose en bloeding zou dan namelijk verschuiven.”
Hersenen
Een longembolie ontstaat doordat een elders gevormd stolsel – meestal in een been of in het bekken – via het hart in de bloedvaten van de longen belandt en daar vastloopt. “Mensen zijn soms bang dat een bloedstolsel vanuit het hart doorschiet naar de hersenen en zo een herseninfarct veroorzaakt”, merkt Klappe op. “Maar die kans is uiterst klein. Er zit namelijk een klepje in het hart dat voorkomt dat stolsels naar het brein reizen. Alleen als een bepaalde opening – het foramen ovale – in het hart na de embryonale fase niet is gesloten, en als de druk in het hart door een longembolie te hoog wordt, kan het klepje openschieten. Dan kan het stolsel naar de hersenen stromen en een herseninfarct veroorzaken. De kans dat een stolsel in de hersenen belandt, is dus heel klein. Er is geen reden om hier standaard op te screenen.”
Meestal geen ernstig verloop
Gemiddeld komen longembolie en trombose jaarlijks bij één à twee op de duizend volwassen Nederlanders voor. “Bij veneuze vaatmalformaties zal het voorkomen hoger zijn, maar de precieze cijfers zijn onbekend. We weten wel dat de kans op een longembolie of trombose op kinderleeftijd laag is en toeneemt met de leeftijd”, zegt Klappe.
Een longembolie kan dodelijk zijn, maar dat is uiterst zeldzaam. “Vaak is het verloop niet ernstig. De meeste patiënten verblijven kort op een verpleegafdeling of mogen zelfs direct naar huis. Alleen als door de hoge druk in de longen de rechterkamer van het hart in de problemen komt, nemen we patiënten op in de medium care of de intensive care.”
De diagnose longembolie ligt niet altijd voor de hand. “Als iemand plotseling kortademig wordt, net met de pil gestart is én een vliegreis heeft gemaakt, dan denkt vrijwel iedereen meteen aan een longembolie. Maar als iemand geleidelijk kortademig wordt en daardoor moeilijk de trap op komt, niet meer gaat sporten, en dan uiteindelijk een keer flauwvalt, dan is die diagnose lastiger. Maar het kan toch een chronische longembolie zijn.”
Is het dan niet raadzaam voor patiënten met uitgebreide complexe vaatmalformaties om D-dimeren te laten bepalen? Die vraag blijkt niet simpelweg met ja of nee te beantwoorden. Klappe: “Standaard gebruiken we D-dimeren als een manier om trombose uit te sluiten: als de D-dimeren niet verhoogd zijn, dan is er vrijwel nooit sprake van DVT. Zijn ze wel verhoogd, dan kán er sprake zijn van DVT, maar het hóeft niet. Als je bijvoorbeeld ziek bent en koorts hebt, of zwanger bent, dan zijn de D-dimeren meestal ook hoger. En bij de helft van de KTS-patiënten zijn de D-dimeren sowieso altijd al wat verhoogd. Dat hoeft dan dus niet altijd op trombose of longembolie te wijzen. Pas als je een scan van de longen of een echo van het been of de arm maakt, kun je echt aantonen dat het gaat om een longembolie respectievelijk een trombosebeen.”
Balans zoeken
Klappe pleit voor een gebalanceerde houding. “Enerzijds moeten patiënten met KTS of andere veneuze malformaties alert zijn op trombose en longembolie, omdat dat nu eenmaal vaker voorkomt bij deze groep. Maar ik wil mensen ook geen angst aanjagen. Niet elk symptoom duidt op een trombose of longembolie. Ik zou KTS-patiënten dan ook zeker niet willen aanraden om antistolling te slikken puur op basis van verhoogde D-dimeren, want antistolling geeft ook weer een hoger risico op bloedingen.”
Bij vaatmalformaties zijn pijnklachten veelvoorkomend, dus wanneer moet je dan aan de bel trekken: alleen als de pijn veel heftiger is dan normaal? Klappe: “Ik geloof dat patiënten zelf heel goed aanvoelen wanneer de pijn anders is, maar bij kinderen is dat misschien lastiger. Je zou kunnen kijken of er andere redenen zijn voor de pijn, bijvoorbeeld dat een kind zijn been meer belast heeft. En toch ook vragen of de pijn anders is dan normaal.” Bij twijfel raadt Klappe aan om naar de huisarts of arts in het eigen expertisecentrum te gaan. “Het lastige is dat huisartsen weinig ervaring hebben met vaatmalformaties en dat het voor hun soms moeilijker is de klachten te beoordelen. Dan kan natuurlijk altijd overlegd worden met de specialist in het expertisecentrum.”
Restschade
Klappe behandelt volwassen patiënten met KTS en veneuze malformaties. “Die vraag ik wel altijd naar klachten van kortademigheid bij inspanning. Vervolgens probeer ik die in context te plaatsen – als iemand de hele dag op zijn stoel zit en kortademig wordt bij inspanning, dan is dat niet verontrustend. Maar als een jonge, actieve vrouw na een kilometer wandelen al kortademig wordt, dan vind ik dat niet normaal. Bij twijfel stuur ik mensen eenmalig door naar de Pulmonale Hypertensie-poli. Daar kijken een cardioloog en een longarts naar aanwijzingen voor een doorgemaakte longembolie en eventuele blijvende afwijkingen daarbij.” Blijvende schade door een longembolie is dus mogelijk? “Ja, maar slechts bij 3-4% van de patiënten.”
Embryonale venen
KTS-patiënten hebben soms nog embryonale venen, die een rechtstreekse verbinding vormen tussen oppervlakkige aderen en het diepere adersysteem. “Een bloedstolsel in een vaatmalformatie die in rechtstreeks contact staan met zo’n embryonale vene, kan makkelijker in de longen terechtkomen”, vertelt Klappe. “In principe is gebruik van antistolling bij embryonale venen voldoende om longembolieën te voorkomen. Maar als mensen tijdelijk geen antistolling kunnen gebruiken, bijvoorbeeld vanwege een operatie, dan is het dichtmaken van zo’n vat als dat technisch mogelijk is wel verstandig.”
Anticonceptie
Het gebruik van de anticonceptiepil kan de kans op DVT ten minste 4x verhogen, zowel bij mensen met als zonder veneuze malformaties. “In de algemene populatie weegt dat nadeel vaak op tegen de voordelen van de pil, maar bij KTS wil je die kans niet verder verhogen. Dan kies je dus liever voor een variant waarbij het tromboserisico niet verhoogd is. Ik denk dan aan de Mirena- of eventueel de Kyleena-spiraal, de Implanon of de prikpil. Voordeel van de Mirena is dat die minder bloedverlies geeft bij de menstruatie. Dat is vooral prettig als je antistolling gebruikt. Bij vrouwen met vaatmalformaties in het bekkengebied zou ik adviseren om een gynaecoloog de hormoonspiraal te laten plaatsen, anders kan dit prima via de huisarts.”
Steunkousen
Kan het dragen van steunkousen helpen om de kans op trombose te verkleinen? “Het bewijs daarvoor is niet heel goed, maar op zich is het wel aannemelijk dat het dichtdrukken van de vaten leidt tot minder stilstaand bloed, waardoor de kans op stolselvorming afneemt. Zelf draag ik in verband met tromboseneiging in de familie ook steunkousen als ik lang moet autorijden of een vliegreis maak.” Veel KTS-patiënten ervaren daarnaast verlichting van de klachten door het dragen van steunkousen. Ook als er sprake is van pijn door een tromboflebitis kan een compressiekous pijn verminderen. “Andere manieren om trombose te voorkomen zijn: regelmatig in beweging komen, pauzes inlassen om even te lopen tijdens een lange reis, hak-teenbewegingen maken tijdens het zitten om de kuitspieren aan te spannen, en genoeg drinken.”
Sirolimus en alpelisib
Patiënten met KTS of veneuze malformaties gebruiken steeds vaker het medicijn sirolimus. “Dat heeft rechtstreeks effect op de klachten van de malformaties, en indirect ook op de stolling”, licht Klappe toe. “Vaak zie je de D-dimeren licht dalen, hoewel ze meestal niet normaliseren.” Sirolimus wordt vergoed voor patiënten die onder behandeling zijn bij een expertisecentrum. “Het helpt bij een flink deel van de patiënten tegen pijn en andere klachten, maar niet bij iedereen. En er zijn ook bijwerkingen, waaronder aften in de mond, verhoogde gevoeligheid voor infecties en maagdarmklachten. Ook de bijwerkingen komen niet bij iedereen in dezelfde mate voor. Ik geef patiënten daarom vaak zes maanden een proefbehandeling – dat is vrij lang, maar dan pas weet je zeker of het medicijn effect heeft en hoe de bijwerkingen zich ontwikkelen. Vervolgens is het aan de patiënt om te besluiten of die zich beter voelt mét of zonder sirolimus. Vaak kijken we ook nog of de dosis omhoog of omlaag kan.”
Er loopt nu een studie naar de effecten van een nieuw medicijn, alpelisib, waarbij gedurende de eerste vier maanden vergeleken wordt met placebo. Daarna krijgt iedere deelnemer aan de studie gedurende vijf jaar alpelisib. “In de studie kijken we naar effecten op de afmetingen van de malformatie en de klachten die de patiënt ervaart, maar óók naar bijwerkingen en veiligheid.”