Al vanaf 1989 werkt kinderarts Peter de Laat (WEVAR-team, Erasmus MC) met patiënten met vasculaire afwijkingen. Zijn specialisme is de behandeling van kaposiform hemangioendothelioom (KHE) en het verwante tufted angioom (TA). Hij vertelt hoe het team én de behandelingen voor vaattumoren en -malformaties zich in de loop der jaren ontwikkelden. “Ik verwacht in de toekomst nog veel specifiekere medicijnen voor vaatafwijkingen, met hopelijk minder bijwerkingen.” Tegelijk pleit De Laat voor het goed in kaart brengen van mogelijke langetermijngevolgen van het gebruik van middelen als bètablokkers en sirolimus.
tekst: Diana de Veld
Kinderarts dr. Peter de Laat werkt vanaf 1989 in het Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC). “In het Sophia zagen verschillende specialisten regelmatig patiënten met vasculaire afwijkingen, vooral hemangiomen”, vertelt hij. De artsen besloten kinderen met vaatafwijkingen voortaan gezamenlijk te bespreken. “Na een paar besprekingen vonden kinderchirurg Gerard Madern, kinderdermatoloog Arnold Oranje en ik dat het handiger was om de patiënt erbij te hebben.” Zo startte in 1993 in feite het eerste multidisciplinaire spreekuur voor vaattumoren en vaatmalformaties van het WEVAR-team (Werkgroep Vasculaire Afwijkingen Rotterdam). Van eens per maand met enkele patiënten groeide het fenomeen uit tot een wekelijkse poli waarop veel patiënten gezien worden. “Madern en Oranje gingen met pensioen, Arnold Oranje overleed daarna helaas in 2016. Zij werden in het WEVAR-team opgevolgd door kinderdermatoloog Suzanne Pasmans en kinderchirurg Hester Langeveld. Ooit was ik het jonkie, nu ben ik de oudste”, lacht De Laat.
Alles op één locatie
In de loop der jaren is het WEVAR-team steeds verder geprofessionaliseerd en ontstond een nauwe samenwerking met patiëntenverenigingen zoals HEVAS. “Niet alle hemangiomen vallen tegenwoordig meer onder ons WEVAR-spreekuur”, zegt De Laat. “Kinderen met een niet-complex hemangioom gaan naar het Hemangiomenspreekuur van de afdeling Kinderdermatologie. Sinds de behandeling met bètablokkers in zwang kwam is voor deze patiënten meestal geen multidisciplinair team meer nodig”, legt De Laat uit. “Maar mocht dat toch het geval zijn, bijvoorbeeld omdat er mogelijk sprake is van een syndroom of omdat er complicaties zijn, dan kan dat gemakkelijk: de Hemangiomenpoli is net als onze poli op de woensdagochtend en op dezelfde locatie. Dus we kunnen makkelijk even overwippen voor overleg.” Bijzonder is dat er op deze locatie naast spreek- en wachtkamers ook behandelkamers en een dagbehandeling aanwezig zijn. “De patiënten kunnen dus altijd bij hetzelfde loket aankloppen”, aldus De Laat.
Gezamenlijk patiënten zien
Vijf jaar geleden werd het WEVAR-team van het Erasmus MC aangewezen als een van de vier landelijke NFU-expertisecentra. “We werken onderling steeds nauwer samen, mede dankzij de inspanningen van HEVAS”, merkt De Laat op. De werkwijze van het WEVAR-team onderscheidt zich enigszins van die van de andere centra doordat de dokters op het spreekuur gezamenlijk de patiënt zien en beoordelen, nadat een van de artsen de patiënt als eerste heeft onderzocht. In het bijzijn van de patiënt bespreken de dokters hun bevindingen en het behandelbeleid. “Nu met de coronacrisis doen we dat anders want de ruimtes zijn hier vrij klein, waardoor afstand houden lastig is. En er zijn ook patiënten die al die dokters tegelijk een beetje overweldigend vinden – er lopen namelijk soms ook nog arts-assistenten of coassistenten mee. Bij die patiënten doen we het natuurlijk anders.”
Kinderen én volwassenen
In het Erasmus MC worden ook volwassenen met een vaatafwijking behandeld. Sinds het Erasmus MC een landelijk expertisecentrum is, is deze zorg onder één noemer gebracht en is ook de transitie van kinderzorg naar volwassenzorg gewaarborgd. “Er bleken in het ziekenhuis ongeveer twintig verschillende specialismen bij de zorg voor volwassenen met vaatafwijkingen betrokken te zijn. We voeren nu een tweewekelijks multidisciplinair overleg, samen met de radiologen en alle andere betrokkenen. Iedereen praat mee over diagnostiek en beleid voor elke patiënt: ik als kinderarts denk dus ook mee over de volwassen patiënten en andersom. Ik verwacht dat we dat in de toekomst wekelijks zullen doen, want we barsten uit onze voegen.” Grappig detail is dat De Laat tijdens de multidisciplinaire overleggen soms bekende namen tegenkomt. “Dat zijn dan patiënten die ik eerder als kind zag, maar die inmiddels bijvoorbeeld al in de dertig zijn.”
Taakverdeling
Binnen het team is de chirurg verantwoordelijk voor chirurgische behandeling van patiënten, met name voor lymfatische malformaties en veneuze malformaties. “Deze patiënten worden vaak ook ingespoten door de chirurg en/of de interventieradioloog.” Bij operaties werkt de kinderchirurg regelmatig samen met een plastisch chirurg. “En eens per maand kijkt het zogenoemde handenteam met ons mee, voor patiënten met afwijkingen aan handen, voeten of ledematen. Verder komen er oogartsen of KNO-artsen langs als patiënten problemen hebben met ogen, neus of mond. De dermatoloog kijkt bijvoorbeeld naar wijnvlekken, vooral in combinatie met andere huidafwijkingen zoals eczeem of pigmentafwijkingen. Zelf richt ik me vooral op complexe vaattumoren. Daarvoor gebruiken we onder meer sirolimus. Het WEVAR-team werkt amen met Maroeska te Loo van het Radboudumc ook mee aan de sirolimus-studie van farmaceut Pfizer.”
Sturge-Weber-syndroom
Het Erasmus MC – Sophia heeft ook een expertisecentrum voor patiënten met het zeldzame Sturge-Weber-syndroom. “Dat zijn patiënten met een wijnvlek in het gezicht in combinatie met neurologische klachten, zoals epilepsie. Die klachten ontstaan door vaatafwijkingen in de hersenen. Wij zijn het enige expertisecentrum voor Sturge-Weber-syndroom in Nederland.” De Laat werkt hierin samen met kinderdermatoloog/laserspecialist Claire van Eijsden en kinderneuroloog Suzanna Koudijs. “De poli, vooral voor langetermijn-follow-up, draait een keer of vijf per jaar. Patiënten komen tussendoor wel bij de kinderneuroloog . Er zijn ook patiënten die ver weg wonen en elders behandeld worden, waarbij wij op afstand adviezen kunnen geven.”
Toename van patiënten
In de loop der jaren is het WEVAR-team gegroeid en zijn er vaker poli’s, dit vanwege een toename van patiënten. Hoe verklaart De Laat die toename? “Ten eerste door een toename van behandelmogelijkheden. Denk aan de behandeling met bètablokkers voor hemangiomen: sinds die wordt toegepast, krijgen meer kinderen een behandeling. De vroegere therapie met prednison gaf veel bijwerkingen en was minder aantrekkelijk. Daarnaast is onze naamsbekendheid in de regio toegenomen, waardoor we meer verwijzingen krijgen. Ook verwijzen artsen patiënten die in aanmerking komen voor een systemische behandeling, zoals bètablokkers of sirolimus, liever door naar een expertisecentrum. We hebben overigens ook een aantal centra waarvoor we medebehandelaar op afstand zijn, zoals het Amphia in Breda.”
Zeldzame varianten
De Laat is zelf gespecialiseerd in de behandeling van de zeldzame varianten kaposiform hemangioendothelioom (KHE) en het verwante tufted angioom (TA). “Daarvan ken ik dankzij de goede onderlinge samenwerking tussen de expertisecentra zo’n beetje alle patiënten in Nederland”, vertelt hij. “Deze patiënten kunnen ernstige stollingsproblemen – het Kasabach-Merritt-fenomeen – ontwikkelen. De behandeling is niet eenvoudig. Onbehandeld overlijdt 30 tot 40% van de patiënten. Via het lidmaatschap van de International Society of Vascular Anomalies (ISSVA) zijn we goed op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen en wetenschappelijke onderzoeken. Zo zijn we als een van de eersten begonnen om te behandelen met het cytostaticum vincristine in combinatie met prednison.”
Een jaar of tien geleden kwam daar sirolimus bij. “Dat medicijn, oorspronkelijk bedoeld voor transplantatiepatiënten, werkt op een geheel andere manier. Het is wat gerichter dan vincristine en prednison, waardoor je minder bijeffecten verwacht, maar nog steeds grijpt het vrij breed aan op processen in het lichaam.” De Laat is daarom enigszins terughoudend met het gebruik van sirolimus. “Het startte als een rug-tegen-de-muur-behandeling maar nu wordt sirolimus steeds eerder in de behandeling ingezet. Niet alleen bij vasculaire tumoren maar ook bij vasculaire malformaties. Dat komt natuurlijk omdat het vaak zo goed werkt, maar de langetermijneffecten van het onderdrukken van de afweer zijn minder goed bekend, zeker niet bij kinderen.”
Doelgerichte medicijnen
De Laat verwacht in de toekomst nog veel specifiekere medicijnen voor vaatafwijkingen, met hopelijk minder bijwerkingen. “Dat kan doordat we steeds meer snappen van de genetica. We weten steeds beter welke genmutaties bij verschillende patiënten spelen. Zo is nu het medicijn alpelisib in opkomst, dat zich specifiek richt op de PIK3CA-mutatie. Dit doelgerichte medicijn willen we dolgraag gaan inzetten bij patiënten met zo’n mutatie.” Nederland gaat binnenkort meedoen aan een internationale studie naar alpelisib voor patiënten met een overgroeisyndroom door een PIK3CA-mutatie, gecoördineerd door Maroeska te Loo. “Daar gaan wij ook zeker aan meedoen, maar lang niet alle patiënten voldoen aan de strenge toelatingsvoorwaarden. Gelukkig kunnen andere patiënten in aanmerking komen voor compassionate use: farmaceut Novartis stelt het middel dan uit compassie beschikbaar aan geselecteerde patiënten.”
Langetermijneffecten onderzoeken
Net zoals bij sirolimus pleit De Laat ook voor terughoudendheid bij bètablokkers. “De langetermijneffecten daarvan zijn niet echt goed onderzocht: het middel werkte zo goed dat iedereen het is gaan gebruiken. Het was ook niet meer ethisch verantwoord om patiënten met ernstige hemangiomen het middel te onthouden, dus een vergelijkend onderzoek met een placebogroep was niet meer mogelijk. Tegenwoordig worden bètablokkers zelfs gegeven aan baby’s met kleine hemangioompjes en daar maak ik me toch wel zorgen om: is dat echt nodig?” Samen met het UMC Utrecht is het WEVAR-team nu wetenschappelijk aan het uitzoeken wat de langetermijngevolgen van bètablokkers zijn. “We hebben bij ruim 100 kinderen tussen 6 en 8 jaar oud de cognitieve ontwikkeling in kaart gebracht met neuropsychologisch onderzoek.” Waarom juist de cognitie? “Omdat we weten dat bètablokkers voorbijgaande geheugenklachten kunnen veroorzaken bij volwassenen die de medicijnen gebruiken vanwege hartklachten. Bètablokkers worden trouwens ook gebruikt tegen examenvrees of posttraumatische stress – er zijn dus duidelijk effecten op de hersenen. Maar wat de effecten zijn bij baby’s, van wie het brein nog volop in ontwikkeling is, weten we nog niet goed. De resultaten van onze studie worden nu geanalyseerd en de uitkomst zal binnenkort bekend zijn. Als de kinderen pubers zijn, kunnen we de cognitie nog veel beter onderzoeken – maar daar moeten we nog even voor wachten, want zo lang gebruiken we de bètablokkers nog niet.”
In het algemeen pleit De Laat voor het goed in beeld brengen van de late effecten van de behandeling bij kinderen, of het nu om bètablokkers, sirolimus of andere medicijnen gaat. “Een drama zoals destijds bij softenon willen we nooit meer meemaken. Als kinderartsen is het onze plicht om uit te zoeken wat op langere termijn de risico’s zijn van een behandeling, zodat we samen met de ouders een weloverwogen keuze kunnen maken.”
[cv]
Kinderarts dr. Peter de Laat (1958) werkt sinds 1989 in het Sophia kinderziekenhuis sinds 2002 onderdeel van het Erasmus MC. Behalve vaattumoren en vaatmalformaties behandelt De Laat ook kinderen met kanker. Daarnaast is hij actief betrokken bij onderwijs en opleiding van geneeskundestudenten.
Verschenen in HEVAS Magazine, april 2021