Focale boost op macroscopisch zichtbare prostaattumor effectief en veilig

Focaal boosten van de macroscopisch zichtbare prostaattumor met externe radiotherapie zorgt dat de PSA-waarden na behandeling minder vaak weer oplopen, zo blijkt uit de gerandomiseerde fase III-studie FLAME. De resultaten zijn ook relevant voor verdere hypofractionering bij de bestraling van prostaattumoren. 

tekst: Diana de Veld

Bij externe bestraling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom beschouwt men doses op de gehele prostaat tot ongeveer 80 Gy als veilig en effectief, terwijl hogere doses tot meer en onacceptabele toxiciteit leiden. Met een focale boost – een extra dosis bestraling op alleen de dominante tumorhaard – is het wel mogelijk een hogere dosis te geven. De Focal Lesion Ablative Microboost in Prostate Cancer (FLAME) trial onderzocht of bestraling met een focale boost ook kan leiden tot betere biochemische ziektevrije overleving (bDFS). Dit eindpunt is geaccepteerd voor dergelijke studies omdat het correleert met overleving, maar sneller wordt bereikt.
Tussen 2009 en 2015 randomiseerden de onderzoekers 571 patiënten met hoog-risicio prostaatcarcinoom. Eén groep kreeg de standaardbehandeling van 77 Gy (fracties van 2,2 Gy) op de gehele prostaat; de andere groep kreeg daarbovenop een focale boost tot 95 Gy (fracties tot 2,7 Gy) op de laesie zoals zichtbaar met multiparametrische MRI. Bij het boosten werd rekening gehouden met eventuele schade aan andere organen (Organs At Risk, OAR), waardoor de dosis lager kon uitpakken.
De mediane follow-up-tijd was 72 maanden. bDFS was significant hoger in de groep die de focale boost kreeg (hazard ratio 0,45, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,28- 0,71). De toxiciteit en ziektegerelateerde kwaliteit van leven verschilden niet significant. De onderzoekers vonden zoals verwacht na vijf jaar nog geen significante verschillen in prostaatkankerspecifieke of algehele overleving. Hiervoor is een veel langere follow-up-duur nodig. Ze concluderen dat de focale-boost-strategie, rekening houdend met OAR, veilig en effectief is.  

Commentaar internist-oncoloog dr. André Bergman (Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis): ‘Bij het bestralen van prostaattumoren zien we een trend naar het geven van steeds minder fracties in minder tijd, het zogeheten hypofractioneren. Minder vaak bestralen is prettiger voor de patiënt en ook nog eens goedkoper. Aanvankelijk dacht men dat hypofractioneren ook de effectiviteit van radiotherapie zou vergroten. Dit blijkt helaas niet het geval. Uit onderzoek bleek dat 60-64 Gy in 20 fracties van 3 tot 3,2 Gy ongeveer even effectief is als een conventioneel schema van 35-40 fracties met een biologisch equivalente dosis van 80 Gy. Daarom gebruiken we een dergelijk schema nu in de dagelijkse praktijk voor alle patiënten, ongeacht het risico op terugkeer van de ziekte. Er is een trend om de behandeling nog verder te verkorten middels extreme hypofractionering, ook wel stereotactische radiotherapie genoemd. Voor het laag- en intermediair-risico prostaatcarcinoom is deze behandeling equivalent gebleken, bij hoog-risico prostaatcarcinoom is een hogere dosis nodig.
Voorbij het plafond van 80 Gy equivalente dosis kwamen we met hypofractionering tot nu toe helaas niet, daarvoor zal de dosis substantieel omhoog moeten. Zeker voor stereotactische radiotherapie zal dit tot onacceptabel veel toxiciteit leiden. Hierdoor is stereotactische radiotherapie tot nu toe minder geschikt voor patiënten met hoog-risico prostraatcarcinoom. De FLAME-studie breekt door dat plafond door een extra boost te geven op de tumor. Met zo’n microboost geven de onderzoekers doses tot 95 Gy die wél effectief zijn, zonder significante toename van toxiciteit. De FLAME-studie gebruikt een wat gedateerd fractioneringsschema, waardoor we de bevindingen niet rechtstreeks kunnen implementeren in de praktijk. Daar ontkom je helaas niet aan bij studies met een lange follow-uptijd. Toch zijn de nieuwe inzichten uitermate relevant voor verdere hypofractionering, omdat ze laten zien dat een focale boost echt iets toevoegt.’

Verschenen in Medische Oncologie, juni 2021